URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE Dr Vanina Castaigne Méary Hopital Saint Antoine

Difficultés générales Le plus fréquent pendant la grossesse Signes « sympathiques » Douleurs ligamentaires Contractions utérines Modification examen physique Utérus Distension de la paroi abdominale : diminution du réflexe de défense

Difficultés générales Modification examen biologique NFS VS, (CRP) Amylasémie Peur de l’intervention

Moyens d’y remédier Apparition signes sympathiques de grossesse après T1… Modification examen clinique standard (DLG) Aide Radiologie AG bien évaluée Coelioscopie bien évaluée Car complications materno fœtales existent…

Urgence obstétricale à ne pas oublier HELLP syndrome +++ 5 à 15% des prééclampsies, soit 1% des grossesses A partir de la 24SA Trompeur +++ peut être inaugural La douleur peut précéder les anomalies biologiques 15% des cas sans prééclampsie, 20% post-partum

Que faire pour ne pas passer à côté Devant toute douleur HCDt / épigastre / vomissements atypiques TA BU : Protéinurie Si évocateurs : NFS, plaquettes, BhC Savoir répéter bilan si très évocateur

Urgences chirurgicales Rétention purulente du haut appareil urinaire Torsion d’annexe Appendicite aigue Occlusion intestinale Cholecystite (Ulcère gastroduodénal perforé) Hémorragies internes

Colique néphrétique Clinique Pathologie fréquente de la grossesse (1-5 %) Douleur (intense) de la fosse lombaire Irradiation trajet uretéral

Colique néphrétique Examens complémentaires Bandelette urinaire Hématurie ECBU systématique Echographie rénale ? +/- dilatation pyélocalicielle (physiologique pendant la grossesse, > à Dt) +/- visualisation d’un calcul

Colique néphrétique Complications CN hyper algique Résistante au TT antalgique bien conduit CN avec rétention urinaire purulente Douleur de CN Température > 38° Tableau de pyélonéphrite particulièrement douloureuse Echographie : DPC ECBU +

Colique néphrétique Complications Toute PNA chez la femme enceinte doit avoir une échographie rénale : mesure des cavités pyélocalicielles Toute CN doit avoir un ECBU

Colique néphrétique Traitement Hospitalisation et classe d’antalgiques à adapter aux douleurs Le + souvent en IV Paracétamol / Diantalvic Morphine Pas d’AINS en 1ère intention +++ au 3ème trimestre

Colique néphrétique compliquée Contacter ++ un urologue Si infection, prise en charge rapide Bi Antibiothérapie intraveineuse Remplissage vasculaire si choc septique Drainage urinaire par sonde JJ Exceptionnellement néphrostomie percutanée

Kyste de l’ovaire Fréquent au 1er trimestre de la grossesse : 5-15 % Correspond le + souvent à des Kystes fonctionnels lutéaux Le + souvent : asymptomatique (écho) Au 1er trimestre Pas de chirurgie : risque FC ++ Sauf torsion annexe ou hémorragie intra kystique

Torsion d’Annexe Douleur FI de début brutale, intense +/- nausées, vomissements : iléus reflexe Défense FI Echo : Kyste ovaire, doppler Chirurgie dans les 6h suivant début des douleurs++ Risque : Nécrose ovaire

Kyste de l’ovaire > 1er trimestre Torsion exceptionnelle Coelio chirurgie si Symptomatique Taille > 6 cm Non strictement anéchogéne écho

Nécrobiose de fibrome Pathologie fréquente de la grossesse N’est pas une urgence chirurgicale Douleur localisée en regard d’un fibrome (siège variable en fonction de la position du fibrome) Fébricule Échographie : fibrome hétérogéne

Nécrobiose de fibrome Traitement Classe et mode d’administration des antalgiques variables en fonction de la symptomatologie Attention aux CU fréquemment associées : Tocolyse

Appendicite aigue Incidence : 0.2 - 2/1000 = en dhs G Au 1er trimestre Vomissements Mais fièvre, défense inconstant Diagnostic souvent méconnu du fait des diagnostics différentiels : NFS, VS (et CRP) non interprétables Echographie peut être difficile

Appendicite aigue Au 2ème et 3ème trimestres plus fréquent Position de l’appendice modifiée car refoulé par l’utérus gravide Mobilité coecale++ :appendices rétrocoecaux Douleur souvent « larvée » Rechercher défense en DLG au point de Mc Burney Contracture utérine

Appendicite aigue NFS, VS et CRP non interprétables Scanner +/- CI / IRM ? Echographie difficile (interposition de l’utérus) Coeliochirurgie diagnostique

Appendicite aigue Péritonite appendiculaire par perforation de l’appendice = Frq ++ / hors grossesse Accouchement prématuré : 40 à 50 % après perforation Mortalité fœtale : 1.5 % si appendicite non compliquée 35 % si péritonite Mortalité maternelle : 0,07 %

Appendicite aigue Si non compliquée et jusqu’à 24 SA Coeliochirurgie A but diagnostique : visualisation directe A but thérapeutique Si compliquée ou > 24-28 SA Chirurgie par laparotomie : médiane sous ombilicale

Occlusions intestinales Pathologies rares pendant la grossesse (1/3600) 3 MOMENTS PRIVILEGIES : 4e-5e, mois: l’utérus passe d'une situation pelvienne à une situation abdomino-pelvienne 8e-9e mois: Le pôle céphalique fœtal descend dans le pelvis Post-partum : les modifications du vol. utérin rapides

Occlusions intestinales Diagnostic Clinique : trompeur Vomissements (78%) attirent peu l'attention Douleurs abdominales (85%) : intensité variable Arrêt du transit (mais constip. de la Gr.) Météorisme abdom. difficile à mettre en évidence Radio de l’ASP debout ++ Niveaux hydroaériques

Occlusions intestinales Bride ou adhérence intrapéritonéale Etranglement herniaire Tumeur intestinale : localisation variable Volvulus du colon pelvien Syndrome d’Ogilvie = fonctionnel (perfo coecale)

Occlusions hautes = obstacle sur l’intestion grêle Vomissement Douleur intense et localisée Arrêt des matières et des gaz retardé Y penser si ATCD de chirurgie abdominale Examen des orifices herniaires

Occlusions basses = obstacle sur le colon Arrêt des matières et des gaz premier Douleur plus diffuse et moins intense Vomissement retardé

Occlusions intestinales Perforation digestive et péritonite Mortalité fœtale : 20 - 30 %

Lithiases vésiculaires La grossesse est favorisante Une patiente ayant eu une cholecystite doit être opérée avant toute grossesse. Lithiases symptomatiques 0.08 – 0.8 / 1000 grossesse Colique hépatique Cholecystite

Lithiases vésiculaires Cholecystite Pas de particularité pendant la grossesse Clinique Échographie HELLP ??

Lithiases vésiculaires En cas de calculs asymptomatiques ou de colique hépatique non compliquée Pas de traitement pendant la grossesse En cas de cholecystite Antibiothérapie par voie intraveineuse Antalgiques +/- tocolyse Cholecystectomie par coelioscopie < 34SA

Ulcère gastroduodénal Diminution de l’acidité gastrique Le plus souvent non compliqué Traitement d’épreuve autorisé pendant G : IPP Rarement : Fibroscopie OGD HELLP ??

Hémorragie interne Rupture hépatique Rupture splénique Rupture de K.hémorragique Grossesse hétérotopique Rupture d’Anévrysme aorte abdominale

Pancréatite Aigue Fréquence (1/3800) Moment privilégié 3e Trim. Association fréquente: prééclampsie, HELLP Récidives possibles (au cours de la même grossesse dans le Post-partum ou lors d'une Gr. ultérieure)

Pancréatite Aigue Diagnostic Clinique Biologie Nausées, vomissements, Douleurs épigastriques, Douleurs dorsales Biologie Amylasémie > 5 x Nle, amylasurie Lipasémie NFS, calcémie, glycémie... Echographie (scanner, IRM)

Pancréatite Aigue Traitement : classique + Tocolyse Mortalité maternelle idem / hors grossesse Mortalité foetale 20%

Au Total Pathologies peu fréquentes pendant la grossesse, mais engagent le pronostic fœtal et maternel Difficultés diagnostiques et crainte de chirurgie inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic Il y a 2 personnes mais l'état de mère prime sur celui de l'enfant. Un traitement tocolytique curatif et au mieux préventif doit être instauré Se méfier ++ HELLP syndrome