Epidémiologie d’intervention: La recherche et l’action sont-elles antinomiques? Expériences d’une ancienne doctorante Bien sur que non, mais explication pourquoi Judith Mueller, MD MPH PhD Département d’épidémiologie

Épidémiologie d’intervention Épidémiologie de terrain Recherche-action Epidémiologie appliquée Recherche épidémiologique  Épidémiologie académique  Limitée à - les maladies infectieuses - la santé environnementale Demandée par autorités sanitaires Données faible qualité, méthodes simples Descriptive, répétitive Mal publiée « InVS » En distance du besoin Santé Publique À l’initiative du chercheur Données haute qualité, méthodes compliquées Analytique, innovatrice Résultats généralisables Coûteuse, lente Stratégie de publication « Inserm » Polémique Assez différents Cible la décision, l’impact rapide L’épidémiologiste touche à tout => lien proche avec autres disciplines Essaye d’aller au fond des choses pour un progrès au long-terme Cible la qualité Recherche de la source de contamination par EHEC 2011 Grandes études de cohorte

Epidémiologie d’intervention Domaines: Surveillance des maladies (à risque épidémique, à prévention vaccinale, en hausse, d’intérêt particulier) Investigation d’épidémies ou de clusters de maladies Évaluation de risque environnemental Formation: EPIET (Europe), Profet ou IDEA (France), EIS (US) FETP, IEIAA, …. (Pays en voie de développement) Méthodes épidémiologiques: Inclusions: notifications, site sentinelle, registre hospitalier, sondage en grappe Prévalence, incidence en population, OR Étude cas témoin, Projets de démonstration Epidémiologie d’intervention: Riposte, vaccination Epidémiologie de terrain: Pays en voie de développement Recherche-action: Capacity building Epidémiologie appliquée: Non théorique Surveillance ou veille sanitaire : veiller en long terme, même si rien ne se passe Investigation: activité d’urgence, quand tout doit aller vite et il y a une crise et un risque à gérer Si la surveillance ou l’investigation a indiqué que quelque chose d’anormale se passe => evaluation systématique d’un risque (typiquement environnemental) Taux d’incidences souvent mal utilisés; mais données aussi différentes Bias, confounding, effect modification often not understood

- Mon expérience - Conclusions personnelles - Recherche opérationnelle avec PVD

Mon expérience - 1 MD, MPH - 2002: Recherche en épidémiologie maladies chroniques 2002-2011: Agence de Médecine Préventive (AMP) 2004-8: ED393, labo d’accueil à l’Institut Pasteur Sujet : Emergence du méningocoque du sérogroupe W135 en Afrique 2011: Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes/Paris)

Épidémiologie Microbiologie Logistique vaccinale Économie de la santé www.amp-vaccinology.org

Mon expérience - 2 Méningite bactérienne N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b Ceinture africaine de la méningite: endémique (Hib, Sp, Nm) saisonnalité (Nm, Sp) épidémies (Nm): foyers et vagues Vaccins: Hib (préventif chez enfants) Nm (riposte; => préventif) Sp (=> préventif) Surveillance : riposte vaccinale si épidémie (spécifique par sérogroupe) adapter la stratégie vaccinale (routine) au long-terme recherche explicative des épidémies Manque de ressources, formation, infrastructure, approche adaptée

Exemple 1 Surveillance de la méningite bactérienne Méthodes variées: Étude – inclusion exhaustive, culture+PCR Système sentinelle basé sur PCR Investigation des flambées PCR: transfert technologie Limité par méthodes diagnostics variables, dénominateur; données EHESP

Delrieu et al., PLoS ONE 2011 Emergence d’un nouveau sérogroupe, inclut dans aucun vaccin Temporel et spatial Quantifier la force de l’épidémie, en comparaison avec d’autres épidémies à autres sérogroupes Potentiel épidémique comparable aux vaccins contre lesquels il y a des vaccins EHESP

Exemple 2 Vaccin Hib: impact assessment (évaluation de l’impact) Pediatric Bacterial Meningitis network en Afrique (OMS) : Selection de sites hospitaliers Analyses bactériologiques sur cas inclus Assistance à l’analyse bactériologique avec peu de moyens Analyse des données pour démontrer l’effet de l’introduction du vaccin Hib Universal infant Hib vaccination begins Données importantes pour le Ghana Seules papiers qu’on a pu publié étaient sur VIH, estimation de la vaccine effectiveness (individual vaccine status); identification de HIb Source: Ghana PBM network, WHO, AMP

Exemple 3 Sérotypage du pneumocoque par PCR sur liquide cerebro-rachidien Vaccins sont spécifiques par serotype LA méthode classique est coûteuse et difficile au niveau technique, ne se fait que sur les souches isolées, difficiles à obtenir; liquide cérébro-spinal facile si ponction lombaire faite Information par serotype va aider à la décision de vaccins conjugués contre le pneumocoque, qui sont maintenant poussés par GAVI Njanpop et al., J Clin Microbiol 2010

Exemple 4 Surveillance nationale de cas suspects de méningite Pris des données de routine Analysées pour une question de recherche de facteurs de risque Intérêt pour la stratégie vaccinale réactive, parce que la vaccination pourrait être décidée avec 1-2 semaines avances

Conclusions personnelles

1. Pourquoi choisir un seul domaine? Capacity Building Expertise Action santé publique Enseignement Recherche

Attente en précision, validité 2. Epidémiologie = Méthodologie générique: Conclure sans expérimentation en utilisant les données disponibles Fréquence et déterminants de maladies Appliquée à estimation d’incidences prédiction investigation d’événements sanitaires recherche de facteurs de risque évaluation d’interventions essais cliniques 1. 2. Là où expérimentation n’est pas possible à cause de limitations éthiques, budgétaires, …: comment conclure néanmoins en utilisant les données qu’on a / qu’on peut avoir raisonnablement Pas besoin de faire une étude de cohorte pour estimer l’incidence de la méningite bactérienne, mais serait certainement le plus correct au niveau validité. Des fois c’est fait si souci de définition de population source et s’il est important de distinguer des stades primaires de la maladie non diagnostiqués; et financement disponible; ‘ Par contre, afin d’évaluer un nouveau médicament, données disponibles en routine peu fiables; mais en absence de financement et si délai court, peu donner une première impression. Responsabilité de l’épidémiologiste de nommer les limites de l’interprétation Dans cette perspective, dinstinction « de recherche » vs. « d’intervention » peu pertinente Attente en précision, validité Contexte Budget Délai Collecte de données et analyses +/- avancées => Distinction « d’intervention » ou « de recherche » peu pertinente

3. La pratique de l’épidémiologie s’applique toujours à d’autres domaines L’épidémiologiste doit « se mouiller » dans d’autres domaines, si non il reste isolé et est ingénieur de méthodes épidémiologiques: Anthropologie Biologie, microbiologie Chimie/physique Climatologie Economie Médecine et ses spécialités Pharmacologie Politique de santé Sociologie … Recherche respectant les principes épidémiologiques Recherche opérationnelle … Recherche fondamentale … On travail sur les problèmes des autres; l’épidémiologiste n’a pas de décision à prendre; il veut, à la limite, comprendre

Recherche opérationnelle 4. Afin de bien publier sa recherche opérationnelle Recherche opérationnelle Nouvelles régions géographiques Nouvelles méthodes diagnostics Evaluer des interventions Nouvelles expositions Maladies émergentes Journal of Emering Infectious Diseases Besoin du support de son employeur

Recherche fondamentale 5. Afin de rendre sa recherche utile au delà de la publication Recherche fondamentale  Se renseigner sur / respecter les besoins des autorités sanitaires, du personnel de santé, … Retro-information, communication Composante capacity building

Environnement international de la recherche opérationnelle (pour l’épidémiologiste)

Recherche opérationnelle en PVD Millenium Development Goals Financements augmentés pour traitements, vaccins Développement et introduction accélérées Évidence scientifique disponible n’est pas suffisamment spécifique pour le contexte des PVD Capacité d’évaluer les interventions limitée dans beaucoup de pays (infrastructure, RH, situation politique)

Recherche opérationnelle avec PVD Institutions nationaux/régionaux sanitaires InVS, WHO, US-CDC, … INRSP (Mali), Centre Muraz (BF) Universités LSHTM, Johns Hopkins Univ. de Bobo-Dioulasso, … ONG/ autres institutions AMP Epicentre (MSF) IRD IVI MRC (Gambie) PATH Réseau intl des Instituts Pasteur Swiss Tropical Institute, Bâle … Bailleurs de fonds : Bill & Melinda Gates Foundation Fondationd privées Industrie Ministères de coopération, de recherche Union européenne Resserage des sources de financement Tendance à installer les équipes dans les pays, aussi à la demande des bailleurs Défi pas encore toujours relévé Recherche requise : Pragmatique De bonne qualité Efficace Approche multi-disciplinaire Adaptée au contexte

Merci! EHESP