Amélioration de la prise en charge des hémorragies obstétricales en Afrique de l’ouest Julie TORT Directeur de thèse : Alexandre DUMONT Codirecteur de thèse : Patrick ROZENBERG Bonjour, je soutiens aujourd’hui ma candidature pour l’obtention d’un contrat doctoral qui me permettra d’effectuer le travail de recherche qui porte sur l’évaluation des interventions visant l’amélioration de la prise en charge des hémorragies obstétricales en Afrique de l’ouest. Je vous présenterai mes formation et mes compétences, mon travail de M2, les raisons qui me poussent à faire une thèse et enfin je vous présenterai rapidement mon sujet de thèse. Saint-Malo Lundi 8 octobre 2012

Contexte : l’hémorragie obstétricale en Afrique de l’ouest On distingue: L’hémorragie anténatale: hématome rétro-placentaire, placenta prævia L’hémorragie du post-partum: pertes sanguines supérieures à 500 mL dans les 24h après un accouchement par voie basse, ou supérieures à 1L après une césarienne Morbi-mortalité maternelle importante: 1er cause de décès (33%) Hémorragies sévères plus fréquentes car anémies préexistantes plus répandues je vais vous présenter maintenant le sujet sur lequel je souhaite travailler. L’hémorragie obstétricale en Afrique de l’ouest est la 1ère cause de mortalité maternelle et cause 1/3 des décès. On distingue l’hémorragie anténatale causée le plus souvent par un placenta previae et un hématome rétro-placentaire de l’hémorragie du post-partum Les traitement sont bien connus: Hémorragie anténatale : évacuation de l’utérus, chirurgie utérine Hémorragie du post-partum : lignes directrices basées sur niveaux de preuves Transfusion sanguine : stratégie très importante en parallèle car cela maintient le transport en oxygène Il est donc nécessaire d’améliorer sa prise en charge, élaborer de nouvelles stratégies adaptées aux ressources de ces pays.

Contexte (2) Traitements bien connus Hémorragie anténatale : évacuation de l’utérus Hémorragie du post-partum : lignes directrices basées sur niveaux de preuves élaborées par sociétés savantes nationales et internationales 1ère ligne: révision utérine, massage utérin, ocytocine 2e ligne: prostaglandines 3e ligne: chirurgie: ligature artérielle, hystérectomie d’hémostase Réanimation médicale: remplissage vasculaire et transfusion sanguine

Contexte (3) Difficultés de prise en charge dans les pays du sud : Pratiques cliniques hétérogènes Qualification du personnel insuffisante Capacités transfusionnelles réduites Traitements coûteux

Contexte (4) Nécessité d’identifier des interventions efficaces Programme GESTA International : Vise l’amélioration des pratiques dans les pays en voie de développement par la formation À la prise en charge des urgences obstétricales et aux audits cliniques Tamponnement utérin : Vise l’arrêt des saignements utérins en post-partum par une action hémostatique Le dispositif sonde+préservatif : stratégie économique et prometteuse montrée par des études observationnelles Efficacité non évaluée par ECR Recherches sur ce sujet prioritaires (OMS)

Dispositif sonde+préservatif

Hypothèses Le programme GESTA International permet d’améliorer la pratique clinique, en particulier la prise en charge des hémorragies Utilisation plus efficiente du sang => Diminution de la mortalité maternelle par hémorragie L’introduction du tamponnement intra-utérin dans la stratégie de prise en charge des hémorragies du post- partum permet une meilleure performance du traitement de deuxième ligne que la stratégie actuelle (misoprostol) => Diminution de la mortalité maternelle par hémorragie du post-partum

Objectifs Evaluer l’efficacité du programme GESTA International (PGI) sur : La disponibilité des produits sanguins et sur l’utilisation de la transfusion sanguine dans la prise en charge des hémorragies obstétricales La diminution de la mortalité maternelle chez les femmes ayant une hémorragie obstétricale Mise en place d’un ECR de phase 2 (faisabilité) permettant de tester la faisabilité d’un ECR sur l’efficacité du tamponnement utérin

Matériel et méthode Deux premiers objectifs Sources de données : Essai QUARITE (Qualité des soins, gestion du risque et techniques obstétricales dans les pays en développement) Evalue l’effet du PGI sur la mortalité maternelle et d’autres indicateurs secondaires ECR en cluster Intervention repose sur le PGI implanté pendant 2 ans 46 centres de référence inclus au Sénégal et au Mali Randomisation au niveau du centre Recueil des données 1 ans avant la mise en place de l’intervention et 1 an après 180000 femmes incluses à l’année 1 et 4 Données recueillies à l’accouchement : âge, parité, prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, complications, interventions Pour les deux premières parties l’essai s’est terminé il y a un an et la base de données est analysée à dans l’unité de mon co-rirecteur de thèse et elle est disponible. Pour le troisième partie: un financement est prévu pour l’ECR

Matériel et méthode (2) Méthode: 1er objectif: Comparaison des pourcentages de transfusion sanguine chez les femmes ayant une hémorragie entre le groupe intervention et le groupe contrôle Modèle GEE (Generalized Estimating Equations) : prendre en compte l’effet centre et tester et quantifier l’effet de l’intervention Ajustement sur les caractéristiques des patientes et des hôpitaux associées à la transfusion et sur les variables de stratification ( pays, type de centre, période d’étude)

Matériel et méthode (3) 2e objectif: Comparaison des taux de mortalité maternelle chez les femmes transfusées entre les deux groupes Utilisation du modèle GEE Respect du CONSORT Statement étendu aux essais randomisés en cluster

Matériel et méthode (4) 3e objectif : Mise en place d’un ECR de phase 2 Tester les paramètres importants et la procédure de l’étude randomisation au niveau des patientes lors du diagnostic d’hémorragie du post-partum résistante au traitement de 1ère intention Inclusions de 40 patientes sur environs 6 mois 3 Hôpitaux au Bénin

Matériel et méthode (4) Plus particulièrement, il s’agira de: Tester les critères d’inclusion et d’exclusion Evaluer le taux de recrutement  Tester la randomisation des patientes Evaluer la tolérance et les évènements indésirables (EI) du tamponnement intra-utérin par montage sonde-préservatif Tester le recueil des données : cahier d’observation Evaluer l’acceptabilité du personnel médical et soignant concernant la mise en place du tamponnement intra-utérin par montage sonde-préservatif Mesurer le critère d’évaluation principal

Résultats attendus Nos résultats permettront : D’argumenter la généralisation de la mise en place du programme GESTA International dans des systèmes de santé similaires De mettre en place un essai contrôlé randomisé pour tester l’efficacité d’une nouvelle stratégie de prise en charge des hémorragies du post-partum, si l’essai de faisabilité est concluant