Le point et les nouveautés 2012 Professeur Pierre CARLI Arrêt cardiaque Le point et les nouveautés 2012 Professeur Pierre CARLI D.A.R. et SAMU Hôpital Necker Paris, France

Importance de gagner du temps à toutes les étapes La chaîne de survie Alerte précoce RCPB précoce Défibrillation précoce RCPS précoce Importance de gagner du temps à toutes les étapes

La RCP de base

Importance de la reconnaissance de l’ AC au téléphone en 2012 Par le centre de réception des appels d’urgence Avec un protocole standardisé Description des signes de vie observés par le témoins Amélioration importante de la survie Pour le public non formé on fait réaliser seulement les compressions thoraciques

Place la ventilation artificielle par le bouche a bouche pour le public Elle n’est pas immédiatement nécessaire Elle fait peur au public Elle fait perdre du temps Elle interrompt le MCE effet hémodynamique très délétère Elle est souvent mal faite inhalation gastrique

RCP avec MCE seul Étude SOS KANTO SOS Kanto group LANCET 2007 , 369, 920 4068 AC, 2917 RCP =0 N’importe quel geste de réa est bénéfique Le BAB est -il dangereux? Nombreux biais : Qualité de la RCP RCP 15 : 2 et non 30:2 , poids de la cohorte < 4 min Neuro - Neuro +

La ventilation par le bouche à bouche Pour tous les AC de causes cardiaques Elle n’est plus effectuée par le public Mais elle doit être pratiquée par les secouristes professionnels : 30 / 2 Elle reste indispensable Chez l’enfant En cas d’AC d’origine asphyxique

1961 Baltimore W Kouwenhoven ,G Knickerbocker Massage cardiaque Les geste le plus important ! Maintien de la synchronisation MCE : VA 30/2 Coups de poing sternal : supprimé ! 1961 Baltimore W Kouwenhoven ,G Knickerbocker

Massage cardiaque externe Le MCE doit être le plus continu possible limitation des interruptions et en reprenant les compressions thoraciques le plus vite possible. La fréquence du MCE est de 100/min au moins soit 60 compressions avec la ventilation. Une dépression de 5 cm à 6 cm du thorax chez un adulte quelque soit sa corpulence aussi fort que possible ! Un temps égal pour la compression et la relaxation du thorax.

Pression aortique au cours de la RCP de base Effet de la VA Aortic pressure Pression aortique au cours de la RCP de base Effet de la VA L’effet des compressions sur la pression est progressif L’interruption pour la ventilation a un effet catastrophique instantané sur la pression de perfusion Le compromis retenu est de 30 compressions pour 2 insufflations En 2012 le rapport 30 : 2 est maintenu …

Algorithme de la RCP de base pour le public non formé La victime ne bouge pas et ne répond pas Appeler le 15* Faire chercher un DAE La victime ne respire pas ou « gaspe » 100 compressions thoraciques Continuer jusqu’à l’arrivée du défibrillateur Ou l’arrivée des secours

Algorithme de la RCP de base RFE 2006 Algorithme de la RCP de base La victime ne bouge pas et ne répond pas Demander de l’aide Libérer les voies aériennes La victime ne respire pas ou « gaspe » Appeler le 15* Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques Cet algorithme est réalisable par tous les intervenants dans le cadre de la Chaîne de Survie 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques * Ou le 112 en général pour l’Europe

Caractéristiques de la défibrillation

Préserver au maximum la continuité du MCE ! Continuer le MCE pendant le DAE se charge Ne pas interrompre le MCE de plus de 5 secondes pour choquer Limiter le temps des contrôles de sécurité : risque très faible d’accident quand on porte des gants

Défibrillation initiale 2000 à 2010 2005 2010 R C P Monophasique 200 J RCP ≠ 2 min Bi phasique 1 choc 200J Ou 3 chocs 200 ou plus 200 J Bi phasique 200J 360 J R C P R C P RCP 1 min RCP 2 min

Défibrillation Si l’ AC survient devant les secouristes chez un patient monitoré pendant la coronarographie ou post-op de chirurgie cardiaque chez un patient conscient on délivre 3 chocs successifs avant la RCP Dans les autres cas un choc puis RCP

Défibrillation L’énergie du premier choc doit être entre 150 et 200 J biphasique Les ondes monophasiques peuvent être abandonnées . Seul 360 J est efficace L’énergie du 2 éme choc reste en 150 et 200 J biphasique Elle peut être augmentée si le défibrillateur le permet.

Algorithme de la RCP de Base Défibrillation Algorithme de la RCP de Base Analyse du Rythme Chocable NON Chocable * 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Continuer jusqu’au réveil une respiration normale l’arrivée des secours

La défibrillation Automatisée Externe par le public

ARRET CARDIAQUE : 1 VIE = 3 GESTES

La RCP Médicalisée

Voie d’abord vasculaire Voie veineuse périphérique reste le standard en Europe La voie intra osseuse est équivalente C’est la première alternative à l’ IV Voie intra trachéale est abandonnée

Ventilation et Airway Pour les anglo-saxons danger de l’intubation si le personnel n’est pas entraîné : pas d’urgence à intuber ! Elle est définitivement remplacée par des alternatives plus simple pour les « paramedics » En France, l’intubation endotrachéale est la technique de référence pour contrôler les voies aériennes Après intubation l’alternance 30 : 2 est inutile , MCE en continu Importance du monitorage de la capnographie : ROSC

Monitorage de la réanimation Qualité du massage cardiaque : Dispositifs d’aide au MCE Capnographie Evaluation du débit généré par le MCE Intubation Détection du ROSC

au cours de la réanimation d’un AC CIRCULATION SPONTANEE Evolution de l’EtCO2 au cours de la réanimation d’un AC PEt CO2 mmHg 60 50 RACS 40 30 20 10 RCPB + RCPS CIRCULATION SPONTANEE 10 Temps (min) Carli, Rozenberg et al 1990

Les médicaments L’atropine est abandonnée dans l’asystole Les vasoconstricteurs : La vasopressine n’est plus utilisée L’adrénaline reste par défaut L’amiodarone est l’antiarythmique de référence

Pas de changement car manque de preuve scientifique ! Adrénaline en 2010 Pour la FV et la TV 1 mg d’adrénaline IV après le 3éme choc avant la Cordarone 1mg toutes les 3 à 5 minutes ensuite si le trouble du rythme persiste. Rythme sans pouls et asystole : 1 mg d’Adrénaline IV dès qu’une voie vasculaire est obtenue réinjecter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à ce qu’il y est le retour à une circulation spontanée. Pas de changement car manque de preuve scientifique !

Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229. Pas de modification significative de la survie à la sortie de l’hôpital dans le groupe traité par l’ adrénaline Mais une amélioration de la survie immédiate RACS et à l’admission pour les patients en asystole L’adrénaline reste utilisée Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229.

Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Appeler l’équipe de réanimation Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Chocable FV, TV sans pouls Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Analyse du Rythme NON Chocable Asystole, R sans pouls 1 Choc Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: Fréquence , profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables Les causes « curables » Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique

Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée 2010 Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnel Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels

1 Choc Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Chocable FV, TV sans pouls Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Analyse du Rythme NON Chocable Asystole, R sans pouls 1 Choc

Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: Fréquence , profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables

Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Les causes « curables » Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant

Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique

RACS : Retour à une circulation spontanée La réanimation post ACR est commencée pendant le transport à l’hôpital Régulation Médicale Le patient est admis dans une structure adaptée à la suite de sa prise en charge : Réanimation Cardiologie : angioplastie

Dès le RACS, contrôle : De l’ oxygénothérapie De l’hémodynamique Dès le ROSC et dès que l’hypoxie est corrigée diminution de la Fi O2 pour éviter un hyperoxie favorisant la création de radicaux libres ? De l’hémodynamique Maintien de la PA si possible sans catécholamine Traitement des troubles du rythme De la température

Hypothermie préhospitalière en pratique Les patients adultes, inconscients ayant une circulation spontanée après la réanimation survenue à l’extérieur de l’hôpital doivent être refroidis à 32/34°C pour 12/24 heures. Perfusion froide , pack glacé , sonde rectale de température Comment faire baisser la température vite ?

Immediate coronary angioplasty in survivors of out of hospital cardiac arrest Spaulding and Carli N engl J med 336, 1629, 1997 84 consecutive out of hospital CA Brought directly to the cath lab after ROSC MICU staffed by physicians 60 pts have coronary artery disease 40 coronary artery occlusion 37 angioplasty successful in 28 Survival at discharge 38 % Successful angioplasty independant predictor of survival 5.2 (1.1-24.5) p = 0.04 Importance de l’angioplastie post - AC

Pas de RACS: Arrêt cardiaque réfractaire Arrêt de la réanimation après 30 minutes sans succès et pas de facteur de protection cérébrale Discussion d’autres options Assistance circulatoire : ECMO Prélèvement d’organe à cœur arrêté

Massage cardiaque mécanique prolongé LUCAS° AUTOPULSE° Hallstrom et Al JAMA 2006 ; 295:2620 Eng Hock Ong et Al JAMA 2006, 295 : 2629 Steen S , Sjoberg T et Al Resuscitation 2005 , 67 , 25-30

Megarbane B, Leprince P et Al Intens Care Med 2007 33(5):758-64 Emergency feasibility in medical intensive care unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest Megarbane B, Leprince P et Al Intens Care Med 2007 33(5):758-64 ECMO à l’arrivée à l’hôpital Survie de patients à la suite d’un AC de cause toxique

Pas de RACS pré hospitalier après 30 minutes Analyse des critères de l’AC No Flow ? MCE mécanique ou manuel Réa symptomatique Low Flow ? Contexte ? DCD Laissé sur place Prélèvement à cœur arrêté ECMO thérapeutique

Recommandations concernant les indications de l’assistance circulatoire pour les arrêts cardiaques réfractaires Indication possible Incertitude Pas d’indication AC réfractaire Intoxication † Hypothermie † (≤ 32°c) Cormorbidités Signes de vie per-RCP Evaluation de la durée de No-flow 0-5 min Evaluation de la durée de Low-flow > 5 min ou pas de témoin Evaluation du rythme TV, TP, FV Asystole Rythme agonique ETCO2 ≥ 10 mmHg ET Low-flow ≤ 100 min * ETCO2 < 10 mmHg OU Low-flow > 100 min CFRC , SFAR, SRLF, SFC … Ann Fr Anesth Réan 2009, 28, 182-90

Extracorporeal life support out-of-hospital refractory cardiac arrest Le Guen M et Al Crit Care Med 2011, 15 R29 Time Survival 100% 51 AC préhospitalier , 42 ± 15 ans à Paris Pris en charge par le SAMU MCE automatisé ECMO à l’arrivée 2 survivants avec bon pronostic neuro Correlation négative délai RCP- ECMO

ACR intra intrahospitalier Chen YS Lancet 2008; 372: 554-61 ACR intra intrahospitalier Correlation négative survie durée de la RCP préECMO

Successful treatment of refractory cardiac arrest by emergency physicians using pre - hospital ECLS Lamhaut et Carli Resuscitation , 2012 32 ans ACR dans une salle de sport Récidive ACR après 10 min ACR après 30min réfractaire Décision ECMO Insertion en 30 min 2 jours ECMO 8 jours VA Survivant CPC 1

Conclusion Amélioration permanente des protocoles de réanimation pour : Le public Les secouristes Les équipes médicales spécialisées De nouvelles thérapeutiques en cours d’évaluation