Dr Elhasnaoui Med AMINE 2015 LES BENZODIAZEPINES Dr Elhasnaoui Med AMINE 2015

INTRODUCTION Les benzodiazépines habituellement utilisées en anesthésie- reanimation se différencient plus par leurs propriétés pharmacocinétiques que par leurs effets cliniques Toutes ont des effets anxiolytiques, anticonvulsivants, sédatifs, hypnotiques, amnésiants et myorelaxants centraux. Les benzodiazépines sont utilisées pour la prémédication, à l’induction et pour l’entretien de l’anesthésie ainsi qu’en anesthesie ambulatoire. Elles sont également utilisées comme sédation de complément d’anesthésie locale ou locorégionale, en exploration endoscopique et pour la sédation en réanimation.

LES BENZODIAZEPINES IV Diazépam: Valium Midazolam: Hypnovel Flunitrazépam: Narcozep Antagoniste: Flumazénil (Anexate)

MECANISME D’ACTION BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA Récepteur GABA: Actions: inhibition du SNC Localisation: Tronc cérébral et moelle épinière: -Réactions motrices -Réactions végétatives Cérébral: -Perte de connaissance -Amnésie BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA

PHARMACOCINETIQUE (1/4) Voies d’administration Intraveineux Per os: Sublingual Intramusculaire Intrarectal Intranasal

PHARMACOCINETIQUE (2/4) EFFET PERTE DE CONNAISSANCE Voie intraveineuse VALIUM FLUNITRAZEPAM MIDAZOLAM 2 min 5 min 20 min 30 min Délai d’action: 2 min Effet maximal: 3 à 5min Durée d’action (narcose): Midazolam: 10 à 20 min Diazépam: 10 à 30 min Flunitrazépam: 30min TEMPS Durée d’action (sédation): Midazolam: 1h à 2h Diazépam: 1h à 3h Flunitrazépam: 3h

PHARMACOCINETIQUE (3/4) BIODISPONIBILITE ELEVEE Même posologie IV/PO Sauf Midazolam LIPOSOLUBLE Action rapide sur le SNC Accumulation dans le T. adipeux METABOLISME HEPATIQUE: selon le débit sanguin hépatique et réactions enzymatiques Insuffisant hépatique Insuffisant cardiaque:  posologies ELIMINATION URINAIRE Insuffisant rénal:  posologies

PHARMACOCINETIQUE (4/4) BZD métabolisées par le cytochrome P450 Cytochrome P450: CoEnzyme au niveau du foie transformant le médicament en un métabolite. La modification de l’activité de cette enzyme modifie la concentration plasmatique du médicament et donc son efficacité et sa durée d’action. Effet augmentés par les inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, anti-HIV, macrolides…) Effets augmentés par: Morphiniques Hypnotiques inhalés Hypnotiques IV: Thiopental Intéractions médicamenteuses

PHARMACODYNAMIE (1/4) Effets sur le SNC Narcose: synergie avec les autres hypnotiques IV et inhalés Sédation: agitation paradoxale possible par levée d’inhibition (enfant, sujet âgé) Anxiolytique: faible dose Amnésiant :faible dose Anticonvulsivant Myorelaxant

PHARMACODYNAMIE (2/4) Effets cardiovasculaires Vasodilatation par inhibition symapthique:  Retour veineux  PAM Effets modérés mais d’autant plus marqué que le patient présente une instabilité hémodynamique

PHARMACODYNAMIE (3/4) Effets respiratoires Dépression respiratoire: A dose hypnotique: apnée A dose sédative: Vt et FR, puis bradypnée Effet dose dépendant Attention chez l’insuffisant respiratoire Dépression du reflexe laryngé

PHARMACODYNAMIE (4/4) Autres effets Dépendance physique et psychologique: expose au syndrome de sevrage Allergie exceptionnelle

UTILISATION CLINIQUE INDICATIONS Les benzodiazépines sont utilisées pour la prémédication, à l’induction et pour l’entretien de l’anesthésie, en anesthésie ambulatoire Utilisées comme sédation de complément d’anesthésie locale ou locorégionale, en exploration endoscopique et pour la sédation en réanimation Diminuent les hallucinations dues à la kétamine

UTILISATION CLINIQUE Contre indications Insuffisance respiratoire sévère Myasthénie Insuffisant hépatique Allergie Grossesse et allaitement (CI relative)

UTILISATION CLINIQUE En prémédication BZD Voie administration Posologie Temps avant induction Midazolam SBL 0,1 mg/kg 45 min IM 0,10 mg/kg 30 min IR 0,3 mg/kg 15 min Diazépam PO 0,15 mg/kg 60 min 0,30 mg/kg Flunitrazépam 0,02 mg/kg

1/3 dose d’induction toutes les 90 min UTILISATION CLINIQUE En anesthésie BZD INDUCTION ENTRETIEN Midazolam 0,03 à 0,3 mg/kg 0,03 à 0,15 mg/kg IVD Diazépam 0,10 mg/kg 0,05 mg/kg IVD Flunitrazépam 0,02 mg/kg 1/3 dose d’induction toutes les 90 min

UTILISATION CLINIQUE En anesthésie A l’induction: Chez l’adulte: Midazolam Chez le nourrisson: Flunitrazépam Grande variabilité interindividuelle en terme de pharmacodynamie En entretien: utilisation rare du fait du risque d’accumulation et de retard de reveil

UTILISATION CLINIQUE Sédation Intérêts: BZD MIDAZOLAM DIAZEPAM FLUNITRAZEPAM Sédation Posologie 0,03 à 0,15 mg/kg 0,10 mg/kg 0,015 à 0,03 mg/kg Intérêts: Limiter l’anxiété lors d’une ALR Tolérance d’un geste/position Effets indésirables: dépression respiratoire Titration Attendre 3 min avant réinjection Surveillance Sp02

UTILISATION CLINIQUE CONVULSIONS Leurs qualités principales sont une grande rapidite d’action (1 à 3 min) et une bonne tolérance si certaines règles d’utilisation sont respectées Il est déconseillé de procéder à des injections répétées ou à la mise en place d’une perfusion continue de benzodiazépines pour contrôler un EDME persistant ou éviter sa rechute Leur accumulation expose à des complications importantes, troubles de la conscience, dépression respiratoire ou collapsus et leur efficacité apparaît limitée par des phénomènes de tachyphylaxie DIAZEPAM 0,15 mg/kg MIDAZOLAM 0,2 mg / kg

FLUMAZENIL Mécanisme d’action Pharmacocinétique Antagoniste compétitif des BZD au niveau du récepteur GABA Pharmacocinétique Délai d’action: 30 à 50 sec Durée d’action < celle des BZD 1/2 vie élimination: 1h

FLUMAZENIL Indications Anesthésie: Antagoniser les effets hypnotiques ou paradoxaux des BZD Réanimation: Test diagnostic (surdosage aux BZD) Prise en charge des surdosages en BZD dans le but de rétablir une VS

FLUMAZENIL Contre indications Epilepsie Allergie Traitement chronique par BZD: risque syndrome de sevrage Intoxication en association avec des produits convulsivants Anesthésie à la kétamine (cauchemar)

FLUMAZENIL En pratique CONDITIONNEMENT Ampoules de 1mg dans 10 ml TITRATION Injection IVL 0,2 mg Injection toutes les 2 min Dose max 2 mg RELAIS PSE PSE: 0,1 à 0,4 mg/h

CONCLUSION Les BZD sont surtout utilisées: Prémédication Induction avec un autre hypnotique Attention au surdosage: Attendre le pic d’effet avant de réinjecter Surveillance rapprochée