LE REX EN ANESTHESIE-REANIMATION Professeur Jean MARTY SAR Hôpital Henri MONDOR Président de la SFAR

OBJECTIFS Analyse des évènements indésirables ou du processus de soins Selon un modèle systémique Pour identifier les défauts de soins et les erreurs systèmes Afin de maîtriser les risques pour les réduire (amélioration continue de la qualité)

SURVENUE D’UN ACCIDENT FACTEURS LOCAUX DEFAUTS INTRINSEQUES CONDITIONS ATYPIQUES PRISE DE RISQUE SURVENUE D’UN ACCIDENT ERREURS LATENTES SYSTEMES DE DEFENSE EN PROFONDEUR SECURITE PSYCHOLOGIE DE GROUPE

Défaut de Soins n°1 Défaut de soins n°2 Politiques Organisationnels Défaut de Soins n°1 Protocoles Conditions de travail D’ équipe Individuels Liés au patients P R A T I Q U E Politiques Organisationnels Défaut de soins n°2 Représentation schématique des défauts de soins et de leurs erreurs systémiques en 7 types selon ALARM Protocoles Conditions de travail D’ équipe Individuels Liés au patients

Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS 1. Politiques Politiques économiques, sanitaires et sociales; politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales 2. Organisationnelles Organisation générale, politique de soins, priorités, missions, politique de gestion du personnel 3. Conditions de travail Adaptation et répartition des compétences, charges de travail, modes de relève. Ergonomie, qualité et adaptation du matériel. Qualité des échanges hiérarchiques Existence, qualité, respect des protocoles/procédures; conditions d’obtention des examens/dispositifs 4. Opérationnelles 5. D’équipe Qualité de la communication orale (transmission) et écrite (dossier) Dynamique d’équipe: entente, ambiance, confiance, leadership 6. Individuelles Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles. Remise à niveau, santé, estime de soi 7. Liées au patient Etat de santé: gravité, complexité, urgence communication (patient, famille), personnalité Types d’erreurs systémiques recherchées pour chaque DDS

Définitions Evènements indésirables graves: provoquant un décès, une hospitalisation prolongée, un handicap ou une menace vitale. Evènement porteur de risques médicaux Défauts de soins Erreurs systèmes Complications évitables

Taux de décès en rapport avec l’anesthésie ENQUETE SFAR-INSERM Inserm  sur la mortalité en rapport avec l’anesthésie Taux de décès en rapport avec l’anesthésie 1978-1982 1996-1999 Totalement lié Partiellement 1 / 10 000 1 / 100 000 1 / 1 000 000 1 / 1000 1/145 000 (7.10-6) 1/21 000 (5.10-5) 1/13 200 (8.10-5) 1/3 800 (3.10-4)

TIMING DU PROGRES Sécurité technique Mode opératoire Fréquence Sécurité technique Mode opératoire Comportement humain Temps

FACTEURS DE PROGRES Décret du 5 Décembre 1994 Recommandations de la SFAR Conférences de consensus et d’experts Rédaction de procédures pour harmoniser les pratiques

ANALYSE SYSTEMIQUE DES DECES PERI-OPERATOIRE ET MESURES CORRECTRICES Identification des défauts de soins Facteurs systémiques contributifs Mesures correctrices (Ettori, Marty : 2005)

RESULTATS Le nombre de défauts de soins et de facteurs systémiques contributifs est plus élevé quand les décès sont évitables Les facteurs de corrections principaux sont d’améliorer les procédures et la qualité du dossier médical (Ettori, Marty : 2005)

Défauts de soins identifiés par le comité 4,7± 2,2 DDS par patient 3,0 ±2,1 DDS grave par patient 1,5 ±1,7 DDS délétère par patient 15,1 ±9,4 ES par patient Si le DDS est grave: 3,5 ±1,8 ES par DDS vs 2,1 ±1,3 ES par DDS (p<0,0001) Si le DDS est délétère: 4,0 ±2,0 ES par DDS vs 2,8 ±1,6 ES par DDS (p<0,0001) 1-2 DDS 3-4 DDS 5-6 DDS 7-10 DDS

Comparaison des décès évitables et non évitables déterminés par les comités d’experts Nombre de DDS: 4,1 ±2,1 vs 5,8 ±2,0 (p=0,001)* Nombre de DDS graves: 2,4 ±2,0 vs 4,1 ±1,9 (p=0,01)* Nombre de DDS délétères: 0,7 ±1,1 vs 3,0 ±1,6 (p<0,0001)* Nombre d’ES: 12,4 ±8,7 vs 19,5 ±9,0 (p=0,001)* Nombre d’actions correctrices: 1,0 ±1,1 vs 1,5 ±1,1 (p=0,075) * * * * Non évitable n=47 Evitable n=28

N de fois où une mesure est citée par un médecin ou un comité Centre n°1 Centre n°2 Médecin Comité Protocoles de soins : création d’un protocole/ remise à jour du protocole 3 2 5 1 4 Concertation interdisciplinaire entre équipes : améliorer 9 Dossiers médicaux : Améliorer la tenue 13 Augmenter les crédits d’achat/renouvellement de matériel Soins palliatifs : créer des équipes /lits de soins palliatifs, Créer des lits intermédiaires type « post-réa » Ergonomie: créer une unité de lieu pour la gestion des urgences regroupant la radio, la réanimation, les blocs, l’ETS Réorganisation de la PeC des malades lourds aux urgences 7 Embauche de personnel : chirurgiens, anesthésistes/ infirmières, aide soignants, kinésithérapeutes respiratoires Examens complémentaires : Améliorer l’obtention Gestion des transfusions Supervision des juniors Divers Total 32 33 62 Mesures correctrices identifiées par les comités d’experts et les médecins: Certaines mesures sont communes aux 2 centres, certaines plus spécifiques à 1 centre

Conclusions Le REX est efficace pour dépister les défauts de soins et les problèmes organisationnels. L’analyse des évènements porteurs de risque donne autant d’informations dans un contexte plus simple. La charge de travail est élevée et la motivation suppose une culture de sécurité.