9 novembre 2012 Noémie Gensous DES Médecine interne 9 novembre 2012 Noémie Gensous

Mme R., 40 ans Tabagique à 20 PA, sevrée depuis 1 mois. Bilan d’urticaire chronique, évoluant depuis un an. Résistance aux traitements entrepris (anti-histaminiques ++).

Symptomatologie cutanée : Lésions érythémato-papuleuses, prurigineuses, migrantes, sur le tronc et les membres. Evolution par poussées. Durée = 3 jours. Episodes d’angio-œdème au niveau du visage, sans œdème de Quincke.

Symptomatologie articulaire : Arthralgies des petites et grosses articulations. Arthrites. Symptomatologie ophtalmologique : Episodes récidivants d’œil rouge et douloureux. Examen OPH : Uvéite antérieure aigue de l’œil droit.

Paraclinique NFS : anémie microcytaire, thrombocytose. VS = 36. CRP = 27. Protéinurie des 24 h = 0,87 g. Contrôle = 2,04 g/24h. Pas d’hématurie, pas d’insuffisance rénale.

Immunologie : Complément total : 1 unité CAE/mL (N : 63-145) C3 : 0,48 g/L (N : 0,8-1,6) C4 : 0,05 g/L (N : 0,15-0,35) C1q < 0,07 g/L (N : 0,1-0,25) Recherche d’anticorps anti-C1q fortement positive (isotype IgG) : 303 U (N : 0-100). AAN, ENA, Anti-ADN négatifs. Recherche de cryoglobulinémie négative.

Histologie : Biopsie cutanée : Vascularite urticarienne compatible avec le diagnostic de vascularite hypocomplémentémique. Ponction biopsie rénale : Glomérulonéphrite extramembraneuse.  Vascularite de Mac Duffie avec atteintes cutanée, articulaire, oculaire et rénale.

Evolution Traitement initial par bolus de Solumédrol puis relais par Prednisone avec décroissance progressive. Corticodépendance importante : Cutané, articulaire, oculaire. Néphrologique : réascension de la protéinurie.  Rituximab puis relais par Cellcept

Evolution plus favorable par la suite avec adaptations thérapeutiques: Augmentation de la posologie de Cellcept devant la réascension de la protéinurie. Ajout Plaquenil à visée articulaire. Décroissance progressive de la corticothérapie systémique jusqu’à 5 mg/jr

Vascularite de Mac Duffie Vascularite urticarienne hypocomplémentémique. Description initiale en 1973 : 4 patientes avec lésions urticariennes et hypocomplémentémie. Entité nosologique contestée.

Présentation clinico-biologique Femme jeune ou d’âge moyen. Sex ratio : 3/1. Signes généraux : fièvre, AEG. Atteinte cutanée : Lésions urticariennes, peu prurigineuses, avec évolution purpurique ou hyperpigmentée. Fixes (éléments persistants plus de 12 h). Association fréquente à un angio-œdème. Douleurs abdominales possibles. Histologie : Vasculite leucocytoclasique des capillaires et des veinules du derme superficiel. IF : dépôts d’Ig et de complément.

Atteinte articulaire : Arthralgies, arthrites non érosives. Petites et grosses articulations. Atteinte oculaire : 32% des cas. Uvéite, conjonctivite, épisclérite. Atteinte rénale : 25% des cas. Protéinurie, hématurie. Insuffisance rénale (8% des cas). Histologie : Glomérulonéphrite mésangiale proliférative > membranoproliférative > segmentaire et focale. Un autre cas dans la littérature de GEM.

Atteinte pulmonaire : Autres atteintes : 39 % des cas. Fumeurs ++. Obstruction pulmonaire. Dyspnée rapidement progressive. Emphysème. Plus rare : atteintes pleurale ou interstitielle. Evolution sévère. Résistante aux traitements entrepris. Autres atteintes : Cardiaque (4% des cas): péricardite lymphocytaire, valvulopathies Neurologique (12% des cas): méningite, neuropathie périphérique,… Myalgies…

Immunologique : Hypocomplémentémie : C1q +++, C3, C4,CH50. Anticorps dirigés contre la fraction pseudocollagénique du C1q. AAN négatifs dans la majorité des cas; Anti-ENA, Anti-ADN natif négatifs.

Critères diagnostiques Schwartz et al., 1982. Critères diagnostiques majeurs : Urticaire chronique > 6 mois Hypocomplémentémie Critères diagnostiques mineurs : Vasculite atteignant les veinules du derme Arthralgies ou arthrites Douleurs abdominales récidivantes Uvéite ou épisclérite Glomérulonéphrite Anticorps anti-C1q

Critères d’exclusion : Cryoglobulinémie significative Présence d’anticorps anti-ADN natif Titre élevé d’anticorps anti-noyaux Sérologie de l’hépatite B positive Déficit en inhibiteur de C1 estérase 2 critères majeurs présents avec 2 critères mineurs, sans critère d’exclusion.

Physiopathologie Mackay, NEJM.

Auto-anticorps anti-C1q : Pathogénicité non clairement établie. Corrélation avec l’atteinte rénale ? Atteinte rénale Dépôts de complexes immuns C1q-Anticorps antiC1q dans la membrane basale glomérulaire. Activation du complément.

Atteinte cutanée Atteinte pulmonaire Réaction d’hypersensibilité de type III : dépôts de complexes immuns et de C3 dans les veinules -> activation du complément avec chimiotactisme pour les PN et mastocytes. Atteinte pulmonaire Réaction croisée entre les anticorps anti-C1q et des protéines du surfactant alvéolaire.

Traitement Dépend de la sévérité de la maladie Formes peu sévères : Antipaludéens de synthèse Dapsone Colchicine Corticothérapie systémique en cas d’échec Atteintes systémiques sévères : Corticothérapie systémique Immunosuppresseurs Arrêt de l’intoxication tabagique si atteinte pulmonaire

Entité controversée… Considérée comme un sous-type de lupus. Arguments en faveur d’un regroupement : Manifestations systémiques proches. Lésions de vascularite urticarienne dans 5% à 10% des cas de lupus. Anticorps anti-C1q : présence jusqu’à 62% des cas de lupus.

Arguments en faveur d’une entité propre : Critères ACR non remplis. Atteinte pulmonaire : type, fréquence. Atteinte oculaire. Absence d’anticorps anti-ADN.

Références Hachulla E. Les urticaires systémiques. Ann Dermatol Venereol 2003;130:1S53-68. Buck A et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:36-46. Ghadban R et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique. Rev Med Int 2008;29:929-931. El Maghraoui A et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique de McDuffie. Deux observations et revue de la littérature. Rev Med Int 2001;22:70-4. Hérault M et al. Une vascularite hypocomplémentémique traitée par dapsone. Ann Dermatol Venereol 2010;137:541-545. Aydogan K et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis : a rare presentation of systemic lupus erythematosus. Int Journal of Dermatol 2006;45:1057-1061. Trendelenburg. Antibodies against C1q in patients with systemic lupus erythematosus. Springer Semin Immun 2005;27:276-285. Kobayashi S et al. Membranous nephropathy associated with hypocomplementemic urticarial vasculitis : report of two cases and review of the litterature. Nephron 1994;66:1-7.