Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA) DES de Médecine Interne, 9/11/2012 Cécile Bordes, laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique, CHU Bordeaux

Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA), petit historique… 1982 : Davies utilise PNN fixés pour améliorer la détection des anti-noyaux Chez un certain nombre de patient marquage du cytoplasme des PNN ANCA « anti-neutrophil cytoplasmic antibodies » p-ANCA (perinuclear) c-ANCA (cytoplasmic)

Ne touchent pas les petits vaisseaux 1985, Van der Woude associe cette fluorescence particulière du cytoplasme des PNN à la granulomatose avec polyangéite ou GPA ANCA présents dans les vascularites touchant les vaisseaux de petit calibre Ne touchent pas les petits vaisseaux + GN nécrosantes focales pauci-immunes (forme rénale de polyangéite microscopique) Adapté de Puéchal, Revue du Rhum 2007

Micropolyangéite 50-70% ANCA p-ANCA 80% c-ANCA 10% GPA 80-90% ANCA c-ANCA 90% p-ANCA 10% Micropolyangéite 50-70% ANCA p-ANCA 80% c-ANCA 10% Churg et Strauss 35-45% ANCA p-ANCA 75% c-ANCA 10% GN nécrosante à croissants p-ANCA 90% c-ANCA 10% La négativité des ANCA n’exclut pas le diagnostic d’authentique vascularite GPA = granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)

Mais …ANCA aussi associés : MICI (Crohn, RCH), cholangite sclérosante, PR, LES cancers, post-infectieux, iatrogènes (anti-thyroïdien de synthèse (polypropylthiouracile), hydralazine, cocaïne) etc… Très associés à des ANCA particuliers dits « atypiques » a-ANCA, mais parfois p-ANCA (médicaments)

Comment recherche-t-on les ANCA? Immunofluorescence indirecte (IFI) Sérum du patient Dilution sériées (titre) Lames contenant des PNN humains perméabilisés et fixés par éthanol (ou le formol) Microscope à fluorescence

2 informations : titre et l’aspect de la fluorescence Fluorochrome Ac Anti-fragment Fc des IgG humaines ANCA contenu dans le sérum des patients 2 informations : titre et l’aspect de la fluorescence Positif si titre >1/80°

Quelles sont les cibles antigéniques reconnues? Etape d’identification

Granules  azurophiles Myéloperoxydase Protéinase 3 Elastase,  Glucuronidase Cathepsine G, Azurocidine BPI / bacterial permeability increasing protein Lysozyme Granules  neutrophiles Lactoferrine

Identification par une deuxième technique (ELISA, luminex, dot blot..) c-ANCA PR3 BPI (bacterial permeability increasing protein p-ANCA MPO mais aussi parfois PR3 Identification par une deuxième technique (ELISA, luminex, dot blot..) a-ANCA Lactoferrine Élastase Cathepsine G …

International Consensus Statement on Testing and Reporting ANCA (1999) Dépistage IFI Neutrophiles fixés par éthanol Confirmation IFI + ELISA (ou technique apparentée) HAS : vascularites nécrosantes systémiques (2007) Diagnostic IFI et ELISA Traitement induction, entretien, suivi Contrôle tous les 3 mois, tous les 6 mois, tous les ans

En pratique…les ANCA pour… Diagnostic vascularite des vaisseaux petit calibre MPO / PR3 c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO : spécifique ++ (98%) et sensible + (85%) Mais que faire de: IFI positive avec MPO et PR3 négatifs : on ne peut pas exclure le diagnostic (rares cas de GPA avec anti-BPI ou anti-lactoferrine) Le plus souvent associés aux connectivites, MICI IFI négative avec MPO et/ou PR3 positif : 5% des vascularites sont négative en IFI mais positive en MPO ou PR3 MPO+PR3 généralement faux positif (effet matrice, FR, dysglobulinémie)  Dialogue clinico-biologique +++

Suivi des ANCA: Corrélation à l’activité de la maladie : Schmitt WH, Curr Opin Rheumatol 2004 : Méta-analyse : absence de rechute malgré augmentation des taux d’ANCA chez 42% (IFI) et 25% (MPO ou PR3) des patients Mais persistance des ANCA associée à un risque plus élevé de rechute Traitement associé à une baisse des PR3, moins clair pour les MPO Pb des interférences : augmentation des taux lors d’infections intercurrentes PAS un critère pour modifier le traitement

ANCA négatif : plus d’atteintes cardiaques, pulmonaires non hémorragiques (éosinophilie) BPI (taux directement liés à la sévérité de l’infection par P. aeruginosae)

ANCA et Syndrome pneumo-rénal Diagnostic d’urgence instauration ttmt IS avant résultat biopsie Signes cliniques Hémorragie intra-alvéolaire GN évoluant vers IR Micro-polyangéite p-ANCA + (MPO) Anti-MBG - Syndrome de GoodPasture Anti-MBG + ANCA +/- (20% MPO)

Churg et Strauss

Polyangéite microscopique

Granulomatose à ANCA

Polyangéite Microscopique Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulome Hémorragie alvéolaire (10 à 58%) – Ø nodule ni de cavitation GNRP fréquente (>80%) Arthralgie/ myalgie dans plus de la moitié des cas – Multinévrite +/- iatrogène sur antithyroidien (PTU) Pauci-immune Sd inflammatoire - p-ANCA de spécificité anti MPO

Syndrome de Churg & Strauss Fréquence maximale entre 30-50 ans Granulomatose & infiltration éosinophilique – Nécrose fibrinoïde de la média Asthme corticodépendant – Infiltrats pulmonaires migrants Purpura vasculaire Neuropathie périphérique (nerf sciatique poplité interne) Myopéricardite 25% Hyperéosinophilie - p-ANCA MPO (30%) – Elévation des IgE Pauci-immune GNRP rare (15%)