Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire

Présentation au sujet: "Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire
Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ? Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies Distinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siège (central, périphérique, symétrique ou non) Apprécier le nombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly) Juger de la durée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif)) Arthrites au premier plan ou « annexes »

2 Bilan de retentissement Des éléments de pronostic ?
Quel bilan ? Diagnostic étiologique Syndrome inflammatoire Marqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques d’organe) Bilan de retentissement Des éléments de pronostic ? Suivi (poussées/ rémissions)

3 Électrophorèse des protéines sériques
Quelles informations tirer de l’exploration du syndrome inflammatoire ? il existe un syndrome inflammatoire ! CRP Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRP PR : Valeur pronostique du taux de CRP VS Polyclonales Monoclonales Hypergammaglobulinémies Électrophorèse des protéines sériques

4 Des examens simples très utiles
NFS + plaquettes ! Composante inflammatoire (anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose) Composante diagnostique hyperleucocytose (neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie) TP - TCA Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique ) « Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)

5 Arthrites inflammatoires
Étiologies Bactérien Chondrocalcinose Viral Goutte Infectieux Microcristallines Auto-immun Néoplasiques PR «Inflammatoires» LES Maladie de Still Sjögren Vascularites Behcet Spondylarthropathies Sarcoïdose Réactionnelles

6 Bilan étiologique biologique
Maladies auto immunes non spécifiques d’organe Examen cutanéo-muqueux Rash Érythrodermie Purpura Nodules Ulcérations muqueuses Bilan étiologique biologique ? ? Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Il est guidé par la clinique Atteintes viscérales Rénale hématologique hépatique … Économie € ? FR CCP ANCA Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément Ac anti-tissus Ac anti-phospholipides

7 Bilan de retentissement
MAI NSO Bilan de retentissement Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire

8 MAI NSO Bilan pronostique Fonction de l’organe cible
(rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique

9 Pour le laboratoire d'immunologie…
Recherche d’anticorps anti-nucléaire (ANA, FAN…)

10 MAI NSO Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaire
Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaire Prescription spécifique : Ac anti-SS-A (par exemple) Existe-t-il des Ac ? Débrouillage Des Ac « pathogènes » ? Pré-orientation Le(s)quel(s) ? Identification

11 Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée
Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation 2 ~ 8 spécificités 1 > 30 spécificités Débrouillage

12 Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2
Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80   > 1/1000 ème)

13 Ac anti-ADN double brin (ADN natif)
Ac anti-Sm Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromères Ac anti-ARN polymérases Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Ac anti- KU LES SHARP Syndromes de Sjögren Sclérodermie(s) Scléromyosite Polymyosites (syndrome des anti-synthétases) Dermatomyosite Connectivite indifférenciée

14 Lupus Erythémateux Systémique
Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105 habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) Syndrome inflammatoire (AEG) Alopécie, Rash discoïde (malaire) Photosensibilité Ulcérations bucco-pharyngées Arthrites non érosives Sérites Néphropathies Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) Leucocytes < 4000 Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < Protéinurie > 0,5g/l Ac anti-ADN natif Ac anti-Sm Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) Critères de L'ACR révisés en 1998

15 (Lupus induit = Ac anti- histones isolés )
Fréquence Spécificité DNA natif 70-95% Sm (U1 Sn)RNP 20-40% Caucasiens 5-10% Noirs (US) 20-30% SSA 20-70% (Grossesse ) PCNA 3% SSB 10-50% Ku 2-10% Phospholipides ? (Neuro) lupus 30-50% Histones > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Nucléaires 95% Ribosomes 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796 CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++) Exploration du complément C3c ┴ (ou ) C4  ou  

16 Attention ! Thromboses : bilan de SAPL
Problématique du LES Place des marqueurs immunologiques aux différentes étapes de la prise en charge du malade Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Ac anti-ADN natif,  CH50 APL Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Formes systémiques (graves) Traitement Formes cliniques Évolution Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Ac anti-ADN natif (titres) Pronostic Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

17 Vous penserez aussi ! Syndromes de Sjögren Syndrome de Sharp
Polymyosites Diaporama : Rubrique « DES »

18 La PR en 2009…

19 Une question de diagnostic
Rhumatisme non érosif (2/3) Une question de diagnostic Précoce ! Rhumatisme inflammatoire "débutant" (1 à 3% de la population générale) Polyarthrite rhumatoïde : 1/3 Handicap +++ Images :

20 Marqueurs biologiques et PR "récentes"
Latex -WR Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCP 32-38 %/90% 55%/93% 50-66 %/87% 65%/87% 50 % / 97% (16-32% / 97%) Recommandations HAS

21 Recommandations HAS Dosage des FR
Néphélométrie et ELISA !! PAS DE LATEX/WR !!

22 Marqueurs pronostiques et d'évolution
Nombre d’articulations douloureuses Syndrome inflammatoire Titres des FR HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose Atteinte structurale (radiologique) Anti-CCP = ? Si apparition précoce ! Marqueurs d'évolution Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées, VS, Opinion globale du malade) Syndrome inflammatoire Diaporama : Rubrique « formation  »

23 Vascularites : diagnostic immunologique

24 Nodules pulmonaires multiples
Urgence diagnostique Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples Ensellement de la base du nez un mot de clinique … Purpura

25 Vascularites et ANCA Clinique : pANCA IFI (seuil= 1/20ème) ELISA
Syndrome pneumo rénal Toux, hémoptysie Oedème, HTA, protéinurie Signes spécifiques Polyneuropathie Hyperéosinophilie Atteinte ORL Asthme ... Diagnostic Clinique Biopsie rénale Recherche d'ANCA pANCA cANCA (PR3) IFI (seuil= 1/20ème) ELISA ANCA-MPO ANCA-PR3

26 cANCA pANCA (nombreuses interférences)

27 ? Différentes spécificités d’Ac sont responsables de l’aspect pANCA
pANCA (MPO, différents de MPO) xANCA (NANA) ANA Intérêt des autres substrats ? (Pas d'attitude consensuelle !) MPO-ANCA: aspect cytoplasmique sur PNNs fixés par le formaldéhyde xANCA (MICI) : aspect périnucléaire sur PNNs fixés par le méthanol

28 Syndrome de Goodpasture
Ac anti- membrane basale glomérulaire Rein de singe Seuil = 1/5ème Fluorescence Négative Fluorescence positive MPO MBG PR3 Actuellement : intérêt du dot Adapté à l’urgence