RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT Fiche d'Inscription 21, rue des Écoles BP 60104 60121 Breteuil Cedex Tél : 03 44 80 22 50 Fax : 03 44 80 22 51 E-mail: administration@sacrecoeur-breteuil.fr Année Scolaire 2019/2020 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT NOM : …………………………………………………………………………………………. PRENOM : …………………………………………………………………………………… Date ………………………………………………………………………….. Lieu et département de naissance : ……………………………………………………………….……………….. Nationalité : ……………………………………………………………………………………… L’enfant est-il Baptisé ? Oui Non L’enfant a-t-il fait sa communion ? Oui Non L’enfant a-t-il été confirmé ? Oui Non 1ère langue vivante : ……………………………………………………….…………………………………… 2ème Langue vivante : ………………………………………………………………………………….………… Latin : Oui Non REGIME : EXTERNE DEMI PENSIONNAIRE INTERNE Certificat de radiation : Oui Non Ecole fréquentée ultérieurement : …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observations : ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Nom et adresse Mère: Nom et adresse Père : ………………………………………..…………………. ……………………………………………….…..………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………… Téléphone Domicile et Portable : Mère : ……………………………….…….. Père : ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… Mail: Mère : …………………………………………………… Père : ………………………………………………….……… Téléphone Travail : Mère : ………………………………………………… Père : ………….………………………….………… Profession des parents : Mère : …………………………………………………… Père : ……………………………………………………. Suivi de l’enfant (éducateur, ase, conseil général) : Service : ……………………………………………………………………………………….……… NOM : ………………………………………………………………………………………..………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………………………………………………… ~~~~~~~~~~~~~~~~ ENTREE DE L’ELEVE Date d’entrée de l’élève : …………………………………………………………………….. En classe de : ………………………………………………………………………………… Taille de la Blouse:……………………………………………………… Inscription faite le : …………………………………………………………………… A confirmer pour le : …………………………………………………….