Réglementation des nouvelles technologies Réglementation des nouvelles technologies (RNT) - Partie III. Produits de pointe - La transplantation (TX) Lundi 26 mars ème cours

RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 2 Où en sommes-nous? A

Revue de presse (I) A

Revue de presse (II) A

Revue de presse (III) A

Revue de presse (IV) A

Revue de presse (V) A

Revue de presse (VI) A

Revue de presse (VII) A

RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 10 Plan de cette leçon Partie A. Les bases légales Les grands principes Les principales mesures Partie B. Les enjeux Partie C. La xénotransplantation Partie D. Présentation du cas par l'équipe n° 2 et discussion en classe

RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 11 Pourquoi ce thème? Premier thème lié à une technologie de pointe dans le domaine de la santé. –Plusieurs techniques encore largement expérimentales: Ex: xénotransplantation; modifications génétiques des OTC (= organes, tissus, cellules). Loi récente (2007 et 2010). –Révision en cours ( ??). Enjeux juridiques, scientifiques, sociaux et éthiques. Actualités: débats publics / campagnes daffichage. A

Aspects scientifiques (I) Définition de la mort [LTX 9; OTX 7] –Renvoi à des directives médicales [OTX-Annexe 1] Identification des pathologies transmissibles dans les OTC. Désactivation des facteurs pathogènes. Gestion des incompatibilités (facteurs HLA). Gestion des rejets de greffe. Développement de cancers. Suivi sur long terme. Risque de transmission de maladies –entre donneurs et receveurs humains. –entre animal-source et receveurs humains, puis ses proches, le personnel médical, la population et enfin lenvironnement. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 12

Aspects scientifiques (II) Techniques de pointe: –Greffe du visage. –Transplantation de cellules génétiquement modifiées. Mais… pas encore d'autorisations délivrées. –Greffe d'organes sub-optimaux ("expanded criteria donors") De plus en plus de tissus transplantés: –Membranes amniotiques, cornées, valvules cardiaques, vaisseaux, os, cartilages. Bébé-médicaments. Don partiel d'organes qui ne se régénèrent pas (don vivant partiel du foie). Quels risques pour la santé? Répartition intercantonale des TX. –Ex: CHUV: cœur + poumons. HUG: foie + intestin grêle. –Est-ce pour le bien des patients? RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 13

Aspects économiques Répartition des centres de transplantation [LTX 28]. Coût des transplantations et rentabilité sur le long terme. Echanges avec l'étranger [LTX ; OATX 35-37]

Révision projetée RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 15

Buts de la révision Garantir l'égalité avec les frontaliers assurés LAMal. Définir à partir de quand le centre peut entreprendre certaines procédures de préparation de l'OTC et d'obtention du consentement. Prise en charge par l'assurance des coûts pour le donneur.

RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 17 Objectifs de cette leçon Approfondir les notions juridiques suivantes: –Consentement éclairé des patients Rôle des proches. –Système d'autorisation. Aperçu des enjeux éthiques A

Partie A. Les définitions Quelques chiffres Les bases légales Les grands principes Les principales autorités RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A

Partie A.1. Les définitions RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A

Dabord une définition Une transplantation, c'est quoi? Définition (pas dans la LTX): –"ensemble de la procédure comportant le prélèvement d'un [OTC] sur une personne et la greffe de cet [OTC] sur une autre personne, y compris tout processus de préparation, de préservation et de conservation." [Art. 2(4) du Protocole] –"transfert d'organes et de parties d'organes, de tissus ou cellules à un autre d'un individu à un autre" [OFSP] A

Comprendre le champ d'application La LTX s'applique à quoi? [LTX 2] Oui: –À la TX d'organes, de tissus ou de cellules. aux cellules-souches –Loi spéciale si embryonnaire [cf. LRCS 1.3] ! –A la TX d'OTC génétiquement modifiés –La LTX est applicable aux OTC d'embryons & fœtus –Elle est applicable au sang du cordon ombilical. Non: –Elle nest pas applicable aux OTC artificiels ou dévitalisés, –au sang et produits sanguins, sauf ombilical –aux gamètes, ovules imprégnés et embryons pour la PMA. A

Quelques autres définitions Allogreffe: d'un individu à un autre. Autogène: transplantation à soi-même. –Seuls les art. 36, LTX et art. 2, 19, 36-33, 37-RR, 48, 49, 56 OTX sappliquent [OTX 1.2] ; Transplants standardisés: –Produits fabriqués à partir dOTC-H/A et standardisés. –Régis principalement par LTX 49 et la LPTh. –OTX pas applicable. Xénotransplantation [OXTX 2.1.a] –Définition large: origine animale ou contact entre des OTC-H et des OTC-A. A

Gros plan sur les définitions de la LTX A

Partie A.2. Quelques chiffres RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A

Quelques chiffres Source: OFSP et Monitoring par Nombre de TX: total de 7'000 O transplantés. Depuis 1986, plus de 7'500 bénéficiaires. Taux de donneur: moins de 15 donneurs par million d'habitants. –Un des plus bas d'Europe ! –Campagnes d'information n'ont pas eu d'effets notables. –Les femmes plus que les hommes donnent de leur vivant. Personnes sur la liste d'attentes: un millier en –Surtout rein (78%), puis foie (11%). Surtout des hommes. De plus en plus de personnes âgées. Décès dus à un manque d'organes: 69 en RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 25 A

Chiffres: récapitulatif (AJ 3/2012 )

Chiffres: don vivant (AJ 3/2012 )

Chiffres: transplantation & attente (AJ 3/2012 )

Chiffres: nombre de donneurs (AJ 3/2012 )

Chiffres: âge des donneurs décédés (AJ 3/2012 )

Nombre de décès sur la liste d'attente (AJ 3/2012 )

Chiffre: taux de survie selon organe

Partie A.3. Les bases légales RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A

Aperçu du droit national Art. 119a de la Constitution Loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules (Loi sur la transplantation «LTX»; RS ) Ordonnances: –Ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules d'origine humaine (Ordonnance sur la transplantation «OTX»; RS ) –Ordonnance du Conseil fédéral du 16 mars 2007 sur l'attribution d'organes destinés à une transplantation (Ordonnance sur l'attribution d'organes «OATX»; RS ) –Ordonnance du DFI du 2 mai 2007 sur l'attribution d'organes destinés à une transplantation (Ordonnance du DFI sur l'attribution d'organes «O-DFI»; RS ) –Ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules d'origine animale (Ordonnance sur la xénotransplantation «OXTX»; RS ) AA

Gros plan sur la disposition constitutionnelle

Aperçu de la structure de la LTX en vigueur depuis juillet 2007 Chapitre 1: Dispositions générales [LTX 1-5] Chapitre 2: OTC dorigine humaine [LTX 6-42] »Gros plan à la diapo suivante. Chapitre 3:OTC dorigine animales [LTX 43-48] Chapitre 4:Transplants standardisés [LTX 49] Chapitre 5:Exécution [LTX 50-68] Chapitre 6:Dispositions pénales [LTX 69-71] Chapitre 7:Dispositions finales [LTX 72-75] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 36

Gros plan sur le chapitre 2 de la LTX [6-42] Section 1:Gratuité et interdiction du commerce [LTX 6-7] Section 2: Prélèvement sur des personnes décédées [LTX 8-11] Section 3:Prélèvement sur des personnes vivantes [LTX 12-15] Section 4:Attribution dorganes [LTX 16-23] Section 5:Prélèvement, stockage, importation … [LTX 24-26] Section 6: Transplantation [LTX 27-29] Section 7:Devoir de diligence [LTX 4, 30-35] Section 8:Essais cliniques [LTX 36] Section 9:Utilisation de TC-H issus dembryons [LTX 37-42] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 37

Et aussi Application par analogie de (ou renvoi à): la Loi sur les produits thérapeutiques [LPTh] [LTX 36.5; 49;]. –Note: Swissmedic est souvent consulté par l'OFPS & appelé à procéder à des inspections. lOrdonnance sur les essais cliniques [OClin] [OTX 26; OXTX 10]. –Note: La loi sur la recherche sur l'être humain a été adoptée par le Parlement. Ses ordonnances sont en cours d'élaboration. lordonnance sur lutilisation en milieu confiné [OUC] [OXTX 28.4.a]. –Si l'OTC est génétiquement modifié. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 38

Renvoi à des textes semi-étatiques Les annexes des ordonnances renvoient notamment à: Directives de lAcadémie suisse des sciences médicales relatives au diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation [OTX, Annexe 1]. Directives ICH de bonnes pratiques dessais cliniques [OTX, Annexe 1; OXTX, Annexe 1]. Guide du Conseil de lEurope sur lassurance de qualité des OTC [OTX, Annexe 2]. Directive UE 2003/94/CE sur les bonnes pratiques de fabrication [OTX, Annexe 3] et son Guide de bonnes pratiques. FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product [OTX, Annexe 4]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 39

Aperçu de la directive de lASSM Version 2011 a été adoptée. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 40

Egalement de l'ASSM Directives «Don d'organes solides par des personnes vivantes» (2008)

Aperçu international: Convention du 4 avril 1997 sur les Droits de l'Homme et la biomédecine (RS ) Protocole additionnel portant interdiction du clonage d'êtres humains (RS ) Accord du 1er mars 2010 entre le Conseil fédéral suisse et le Gouvernement de la Principauté de Liechtenstein concernant l'attribution d'organes destinés à une transplantation (RS ) Protocole additionnel du 24 janvier 2002 à la Convention sur les Droits de l'Homme et la biomédecine relatif à la transplantation d'organes et de tissus d'origine humaine (RS ) A

Aperçu du protocole sur la transplantation RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 43

Partie A.4. Les grands principes RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A

Aperçu de la partie A.4. Les buts visés par la loi Le devoir de diligence –pour les utilisateurs et pour les patients. La gratuité & le non-commerce –pour les utilisateurs et pour les patients. Le principe de subsidiarité Le principe d'égalité de traitement –les critères d'attribution des organes Le consentement L'obligation d'indemniser La transparence A

Les buts visés Implicitement: la protection de la santé –Du donneur –Du receveur –Des proches, du personnel médical –Des animaux, de l'environnement Le respect de la dignité humaine [Cf. art. 1 du Protocole; LTX 1.3]. La prévention des abus [LTX 1.3]. La promotion du don d'OTC? [LTX 1.2] –"contribuer à ce que … soient disponibles" L'organisation éthique et égalitaire du don? A

Devoir de diligence (I) Devoir de diligence de tout utilisateur [LTX 4] –Prendre toutes les mesures requises selon létat de la science et de la technique pour ne pas mettre en danger la santé de personnes. Notamment examiner laptitude du donneur, en particulier son état de santé et ses maladies transmissibles [LTX 30; OTX 23, Annexe 5]. –Obligation de vérifier cette aptitude par des tests de dépistage de maladies [LTX 31]. Obligation détiquetage, de traçabilité, de suivi, de conservation [LTX 33, 34, 35]. Obligation de collaborer avec lOFSP [LTX 64]. –La violation du devoir de diligence engage la responsabilité (généralement) délictuelle (CO 41, 55) de lutilisateur. Dans certains cas, lutilisateur peut être tenu de couvrir sa responsabilité par une assurance. –OGM, xénotransplantation (20 millions) [OXTX 26]. A

Devoir de diligence pour les individus Nécessité pour le donneur de se prêter aux tests daptitude au don. Nécessité / obligation de se soumettre à un suivi médical pour le donneur et le receveur. –Obligation si xénotransplantation. Le donneur recevra les résultats des tests de dépistage, sauf si aucun risque dinfection pour autrui [OTX 24.3]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 48

Gratuité Le donneur na pas le droit de demander ni de percevoir une rémunération pour son don OTC [LTX 6.1; cf. aussi art. 21 Convention biomédecine]. –Pourquoi? Qu'en pensez-vous? Sondage suisse. Nest pas considéré comme un «avantage pécuniaire» interdit: RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 49

Non-commerce Les autres personnes impliquées dans la transplantation nont pas le droit den tirer profit par commerce. –Même à létranger ou à partir de la Suisse [LTX 7.1.a; art. 21 du Protocole] –Pourquoi? Mais les exceptions sont nombreuses [LTX 7.2.] : RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 50

Principe de subsidiarité Pas de transplantation dOTC venant dun donneur vivant si le receveur peut «être traité par une autre méthode thérapeutique ayant une efficacité comparable» [LTX 12.d; 13.2.b; 38.3.b; cf. aussi art. 9 du Protocole plus sévère]. –Pas de règle similaire si donneur décédé. Pourquoi? –Risques médicaux tant pour le donneur que pour le receveur. –Mais interprété de manière libérale. Des critiques Les risques pour le donneur vivant doivent être raisonnables: –Si adulte capable de discernement: «pas de risque sérieux pour sa vie ou sa santé» [LTX 12.c]. –Si mineur ou incapable de discernement: Seulement «un risque minimal et un fardeau minimal» [LTX 13.2.a]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 51

Principe dégalité de traitement Egalité dans lattribution des organes; principe de non- discrimination [LTX 17.1] ; pas de droit à un O [LTX 17.4]. –Problème de la discrimination sur la base du lieu de domicile [LTX 17.2, 23; OATX 4]. En cours de révision. Etrangers assurés en Suisse; Suisses vivant à létranger; Frontaliers. Personnes domiciliées au Liechtenstein. –Octroi subsidiaire de lO à létranger si pas de receveur en Suisse [LTX 17.3; 23; OATX 35, 37]. Dernièrement, la Suisse reçoit plus qu'elle ne donne. Critères très précis pour loctroi dO. [LTX 18] »Cf. diapo suivante Le donneur vivant peut désigner un receveur. –Si donneur vivant mineur/incapable: le receveur doit être un proche parent [LTX 13.2.d; art. 21 Convention biomédecine plus restrictif!] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 52

Les critères dattribution des O. Principaux critères [LTX 18; OATX 9] : –Urgence médicale pour le receveur –Efficacité médicale anticipée de la TX [OATX 9.1 et 10.1]. Age du donneur et du receveur Taille du donneur et du receveur –Délai dattente déjà subi par le receveur (liste dattente) [LTX 21; OATX 3, 12.2.c; O-DFI 3]. –Type de maladie du receveur. «Discrimination positive» pour maladies rares [LTX 18.2] Critères ensuite précisés pour chaque type dO. –2 ordonnances sur ce thème [OATX + O-DFI]. Selon types dorganes: cœur [OATX 14-15; O-DFI 4-6], poumon, foie, etc. –Etude: la personne prioritaire selon ces critèers n'est souvent pas bénéficiaire. Gestion coordonnée par les médecins [LTX 20], les centres de TX et le service national SwissTransplant qui décide [LTX 19; OATX 28, 33]. 53

Aperçu du système de points pour lattribution [O-DFI] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 54

Consentement «opt-in» La Suisse a opté pour le modèle du consentement au sens large de la personne concernée (opt-in), subsidiairement du consentement des proches. –Dautres pays ont choisi un système dopt-out / opposition. CH: opt-out OK: ATF 98 Ia 508 = JdT 1973 I 490 de CHbis: ATF 123 I 112 (législation genevoise) Avantages et inconvénients? –Enjeux constitutionnels? –Enjeux de santé publique? Note: Dans la grande majorité des cas (73-95%), le consentement sera donné par des proches, faute de déclaration (existante ou accessible) de la personne concernée. –La carte de donneur ne servirait que dans 5% des cas. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 55

Chiffre: sondage de la population 31% 12% 54% 47%

Consentement en cascade La personne peut consentir à donner ses OTC de son vivant ou après sa mort (dès 16 ans) [LTX 8.1; 8.7]. –Ethiquement défendable? Le représentant légal peut «à titre exceptionnel» consentir à un don dOTC de son enfant ou pupille [LTX 13.2]. –+ consentement de la personne capable ou pas de signe dopposition. –Seulement pour des OTC susceptibles de s'auto-régénérer. –Cercle des bénéficiaires si don vivant étroitement défini. Subsidiairement, les proches [OTX 3-5] (ou la personne désignée; LTX 8.6; OTX 6 ) peuvent consentir pour un don dOTC après la mort de la personne concernée [LTX 8.2]. –Ils doivent respecter sa volonté présumée [LTX 8.3]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 57

Conditions du consentement Les personnes appelées à consentir doivent avoir reçu une information complète, orale et écrite [LTX 12.b; 13.2.f+g; 15]. –Généralement formulaire d'information + formulaire de consentement. Pour les personnes incapables de consentir: –«Aucun indice ne donne à penser [quelle] sopposerait à un prélèvement» [LTX 13.2.h] Elles doivent disposer dun délai de réflexion [OTX 9.3] Droit de retrait en tout temps et sans motivation. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 58

Liste des éléments du consentement [OTX 9] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 59

Conditions si personne mineure/incapable vivante RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 60

Consentement conditionnel Si don post-mortem: interdit de désigner un receveur. Si don vivant: possible (mais pas obligatoire !) de désigner un receveur. –Non limité au cercle familial / amical. Sauf si le donneur est un mineur [LTX 13.2.d]. –Possible? Conditions discriminatoires? –"pas à une femme" ? Conditions liées à un paiement? Conditions liées à un échange? Campagnes médias?

Obligation dindemniser Prise en charge de la plupart des prestations par la LAMal –Sauf si exclu par l'OPAS ou év. contesté par la caisse. Lassurance du receveur doit couvrir les frais et dommages subis par le donneur (vivant) [LTX 14.2; OTX ]. –250'000 si décès du donneur. Remboursement au donneur des frais de déplacement, frais médicaux y.c. suivi à long terme, frais des auxiliaires [OTX 12]. Couverture par le biais dune assurance selon la LCA [LTX 14.1; OTX 11]. Montants définis dans lOTX –Assurance: CHF si décès; max si invalidité. Renvoi à la LAA [OTX 11.3]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 62

Principe de (relative) transparence Les centres de TX doit publier le résultat de leurs TX [LTX 27.3; OTX 20]. LOFSP fait évaluer la LTX ("Monitoring" Basler & Partner, ici) [LTX 55].ici LOFSP et les cantons informent régulièrement le public et lancent des campagnes [LTX 61]. –But: chacun doit pouvoir exprimer sa volonté/choix en connaissance de cause [LTX 61.2]. Les données dintérêt général peuvent être publiées [LTX ]. Conditions de la communication aux tribunaux [LTX 59.1]. Existence dun registre de cellules-souches [LTX 62; OTX 50-52]. –Mondial: 14 millions de donneurs potentiels enregistrés; CH: 22'800. Recours au TAF/TF contre les décisions dinscription dans la liste dattente [LTX 68; OATX 6] et dattribution [LTX 68]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 63

Gros plan sur les données à publier [OTX 20] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 64

Partie A.3. Les principales mesures RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A.3

Autorisation, annonce & déclaration Il faut obtenir une autorisation de lOFSP pour –transplanter un O [LTX 27.1; OTX 16; OTX 19 si OGM]. –stocker de TC [LTX 25.1.a; OTX 17]. –transplanter des OTC génétiquement modifiés [OTX 19.1]. –importer/exporter des O non attribués et de TC [LTX 25.1.b; OTX 18]. –un essai clinique dOTC génétiquement modifié [OTX 31, 37]. –un essai clinique de TC d'embryons/fœtus [LTX 38.2; OTX 34]. –un traitement standard à base de TC d'embryons/fœtus [LTX 38.3; OTX 34] –un essai clinique d'OTC d'origine animale [LTX 43.2; OXTX 3, 28-2] –un traitement standard d'OTC d'origine animale [LTX 43.3; OXTX 13, 28.3] A

Autorisation, annonce & déclaration Il faut annoncer à lOFSP: –Les prélèvements dOTC-H [LTX 24.1]. –Les transplantations de TC [LTX 27.4; 29.1]. –Les essais cliniques de TX dOTC [LTX 36; OTX 28-29]. Il faut déclarer à lOFSP –un essai clinique (non soumis à autorisation) [OTX 28] –stockage de cellules-souches du sang pour une TX autogène [OTX 15a]. –ses statistiques pour le centre de TX [OTX 15; aussi 20]. –ses statistiques pour le centre de stockage [OTX 21]. –ses statistiques pour le centre d'importation/exportation [OTX 22]. A

Aperçu schématique de l'OFSP

Liste des autorisations pour TX d'OTC

Pas d'autorisation délivrée Aucune autorisation n'a à ce jour été délivrée pour: –essais cliniques d'OTC génétiquement modifiés. –traitements standards d'OTC génétiquement modifiés –essais cliniques d'OTC d'origine animale –traitements standards d'OTC d'origine animale –essais cliniques d'OTC d'origine embryon/fœtus –traitements standards d'OTC d'origine embryon/foetus

Conditions usuelles de lautorisation Conditions similaires à celles applicables au secteur des médicaments. Principalement Exigences relatives aux qualifications professionnelles et à lexploitation [LTX 25.2.a; 27.2.a; 43.2.c]. Système approprié dassurance de la qualité [LTX 25.2.b; 27.2.b; 43.2.d; OTX 13, 16.d+e; 17.b; 18.b; 34.b annexe 2]. Et aussi: Disposer dun responsable technique et du personnel suffisant [OTX 16.a+b; 17.a; 18.a; 19.2.a; 31.2.a; 34.a; OXTX 3.1.a + c] ; Disposer des locaux et équipements appropriés [OTX 16.c; OXTX 3.1.e]. Etre en mesure dassurer un suivi [OTX 16.e]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 71

Partie A.5. Les principales autorités RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) A.4

Les principales autorités Au niveau fédéral [cf. OChim 90] OFSP –si concerne vie et santé humaine Service – Swisstransplant. Collaboration avec lOFEV si génétiquement modifié. Cantons. Coopération internationale A.4

Page OFSP sur la transplantation RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 74

Page web de la CNE

Page web de Swisstransplant

Partie B. Les enjeux, notamment juridiques & éthiques B RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( )

Aspects juridiques Prise en charge par l'assurance des coûts et de la perte de gain du donneur [LTX 14; OTX 11]. –Comment la gérer sur le long terme? Egalité des personnes à l'étranger? Caractère libre et éclairé du consentement [LTX 8; OTX 9]. –Don vivant [LTX 12 et 13] Organisation d'un suivi à long terme. –Obligation de s'y soumettre Gratuité et commerce d'OTC. –Traitement des personnes ayant acquis un OTC à l'étranger. Dénonciation, sanctions? Xénotransplantation: risque pour les tiers et l'environnement?

Les enjeux éthiques (I) Jusquoù lEtat peut-il aller pour encourager le don? Faut-il maintenir une parfaite neutralité? Comment inciter au don? Le consentement opt-out est-il admissible? Une obligation de donner serait-elle admissible? Selon quels critères attribuer les organes [OATX + O-DFI] ? –Prise en compte de lâge, alcoolisme, tabagisme, sédentarité? Peut-on être trop vieux pour recevoir un OTC? Ne pas traiter les situations désespérées? Favoriser les donneurs-receveurs? –Quel consensus sur ces critères? Quel débat public? Liberté de désigner un receveur. –Quelles limites? Le donneur peut-il privilégier certaines personnes? A quelles conditions? Quelles pressions sur le donneur vivant? RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 79 B

Les enjeux éthiques (II) Le critère de mort cérébrale est-il adéquat? –Comment tester? Combien de fois? –Quelles mesures préparatoires avant? Combien de temps? Le risque de hâter le moment du décès / euthanasie [LTX 10, si sur personne décédée]. La pression excessive en faveur du don –Quand aborder la question du don d'organes (avec la personne / avec ses proches)? –Indépendance des équipes de soins par rapport aux équipes de transplantation [LTX 11 si OTC sur personne décédée; art. 16 du Protocole]. –Vérification du consentement du donneur vivant par un spécialiste indépendant [OTX 10]. –Indépendance de lautorité qui autorise la TX dun donneur vivant mineur/incapable [LTX 13.2.i] RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 80 B

Les enjeux éthiques (III) Les femmes donnent plus que les hommes, surtout de leur vivant? Certaines cultures donneraient davantage que d'autres? Les Suisses-alémaniques donnent plus rarement? Le risque dencourager les avortements aux fins de produire des embryons ou fœtus destinés à la TX [LTX 37; 39.1]. –Accord de la mère si embryon/fœtus in vivo [LTX 39; OTX 35] ; Accord du couple si ex vivo [LTX 40; OTX 36]. –Indépendance des équipes [LTX 41]. –Usage de cellules fœtales? Ex: maladie de Parkinson –Aussi: bébé-médicament. Voir thème: procréation médicalement assistée. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 81 B

Les enjeux (IV) Les menaces de dérive commerciale: –Banque de sang ombilical américaine. Le risque de passer à la TX de confort – et non plus pour sauver la vie. –Ex: greffe de membres non indispensables. Le risque d'une multiplication des centres de TX qui n'atteignent pas un seuil annuel de procédures (et donc d'expérience). –Les enjeux de la planification sanitaire intercantonale Comment traiter les OTC étrangers? A quelles conditions peut-on les accepter? Comment réagir face au tourisme médical (ex. TX in Inde)? RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 82

Les enjeux: xénotransplantation (V) Peut-on instrumentaliser l'animal pour l'homme? –N'importe quel animal? –Batterie d'organes? Quel risque pour les tiers (personnes de contact)? Quel risque pour l'environnement? –Principe de précaution et maladies nouvelles? Prise de risque excessive pour la santé du receveur? Technique mal maîtrisée? Incapacité à assurer un réel suivi? Suivi trop lourd? Modification génétique de l'homme? Transmission à la descendance? RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 83

Partie C. La xénotransplantation C RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( )

Une recommandation non-contraignante

La xénotransplantation: les enjeux Une technologie encore expérimentale. –La réglementation vise dabord le stade des essais cliniques [cf. OXTX 3-12]. Ensuite les traitements standards [cf. OXTX 13-16]. –Souvent conjuguée au génie génétique: nécessaire pour atténuer les réactions de rejet. Une information accrue en faveur des receveurs [OXTX 4, 5, 14]. Une information pour les personnes de contact [OXTX 6]. Des risques accrus de transmission de maladies pour un cercle plus large de personnes, y compris des tiers ou la population entière [LTX 43.2.a]. + risque de transmission génétique Des contraintes de suivi pour le receveur [LTX 44.a; OXTX 7, 15], y compris autopsie [LTX 44.b; OXTX 9, 16]. Des risques supposés pour lenvironnement [OXTX 28.4]. La crainte des souffrances des animaux-sources [OXTX 18.1]. Mais la nécessité dun contrôle + traçabilité strict [OXTX 17; 18.2; 21, 24]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 86

La xénotransplantation: les aspects administratifs Un système dautorisation plus strict [LTX 43.1; OXTX 28]. –Surtout si OTC-A génétiquement modifié (souvent le cas) [OXTX 3.2]. –Mais aucune autorisation délivrée à ce jour ! Principales conditions: –Traitement standard: risque d'infection pour la population exclu –Essais cliniques: ce risque est très probablement exclu. La consultation de différentes autorités administratives. –Si génétiquement modifié [OXTX 3.2.b; 13.2.b; 29]. Des exigences dassurance renforcées [LTX 46; OXTX 26]. –Garantie de CHF 20 millions min. [OXTX 26.2]. Sauf si autorité fédérale [OXTX 26.3]. Couverture dassurance recommandée [OXTX 26.2]. Principe de causalité (responsable-payeur) [LTX 47]. RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) 87

Pas encore beaucoup d'expériences

Enjeux éthiques supplémentaires Risque pour un cercle large (et donc non-volontaire) de personnes. Trop expérimental? Rôle du principe de précaution? Répartition entre OTC-H et OTC-A? Troubles psychiques du receveur? Surveillance trop contraignante pour le receveur? Traitement éthique des animaux?

Partie D. Le cas du remboursement C RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( )

91 Rappel du cours de sécurité sociale L'assurance-maladie (dite de base) est obligatoire pour tous les personnes domiciliées en Suisse (art.3 LAMal). –Accords particuliers avec l'UE Tous les résidents doivent s'affilier auprès d'une caisse-maladie de leur choix (art.3 et 41 LAMal). –Pas de discrimination possible dans l'assurance obligatoire de soins (AOS), dite de base. L'assurance-maladie couvre les conséquences de la maladie (art.25.1 LAMal). La LAA couvre les conséquences de l'accident. –Zone de recoupement: cf. art LAMal. Assurances complémentaires hors du champ LAMal: droit privé/contractuel. Paiement des primes obligatoire. Suspension des prestations en cas de non- paiement (art.64a LAMal). Primes fixées par: –Groupe d'âge (<18, <25), mais sans discrimination pour les personnes âgées (art.61 LAMal) ; Pas de discrimination selon le sexe. –Par canton; par franchise; Par type d'assurance (HMOs) Soutien financier aux assurés de condition modeste de la part de la Confédération et des cantons (art LAMal)

Droit pharmaceutique 92 Rappel: prestations (I) Les prestations couvertes sont généralement fixées d'avance –liberté et principe de la confiance pour les médecins, liste positive pour les médicaments, liste à conditions pour certaines prestations couteuses ou controversées; cf. Annexe OPAS) [LAMal 24-25, 33-34]. Elles sont remboursées selon des tarifs (art.43 ss LAMal). –Protection tarifaire: pas possible de facturer davantage. –Tarmed si ambulatoire / Forfaits DRG si stationnaire –Liste des spécialités (LS) pour les médicaments prêts à l'emploi. Elles doivent être fournies par un prestataire admis à pratiquer à charge de la LAMal (cf. art. 35 ss LAMal). –Principe de la territorialité: en principe (mais OAMal 36a) que les fournisseurs suisses. –Gel des admissions reconduit pour les spécialistes.

Droit pharmaceutique 93 Rappel: prestations (II) Les principales conditions de prise en charge [LAMal 32; OAMal 65.3] : la prestation doit être – efficace (selon des méthodes scientifiques) – appropriée – économique

Partie D.2. La présentation par l'équipe 2 RNT - Prof. Junod - Leçon 6 ( ) D

95 Pour la prochaine fois Thème: la procréation médicalement assistée: –Lecture: la LPMA (Loi sur la procréation médicalement assistée). Léquipe n° 3 présentera "son" cas. Ne pas oublier: –Se tenir à jour en lisant les powerpoints du cours, les powerpoints et les rapports écrits des équipes présentratrices. Avec les lois, le tout fait partie de la matière de lexamen.