Examen clinique de la femme enceinte Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

Références Brûlé, M.; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc. Guimond, P.; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.

Objectifs Décrire les changements anatomiques et physiologiques Reconnaître les changements reliés à la grossesse Expliquer les motifs courants de consultation Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique

L’examen clinique But: permettre l’appréciation de l’état de santé de la femme enceinte et de l’enfant à naître permettre d’évaluer la croissance de l’enfant permettre d’identifier des situations à risque et des complications

Anatomie et physiologie Hormonaux: progestérone au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses des différentes fonctions relaxine diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie le collagène

Anatomie et physiologie Hormonaux: suite gonadotrophines chorioniques stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline) diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale prostaglandines induction et évolution de l’accouchement

Anatomie et physiologie Fonction de reproduction et seins changements importants le développement est graduel et progresse pendant les 40 semaines de grossesse premier trimestre: croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne diamètre à la fin : 2,5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm À la fin la paroi a 1,5 cm d,épaisseur pendant les 12-14 semaines de la grossesse, l,utérus, dans le petit bassin repousse les tissus avoisinants, entre autre la vessie, l ’intestin et les ligaments au bout de 12-14 il est perceptible à la hauteur du pubis 16 semaines; l,utérus se dé.ploie à mi-chemin entre le pubis et l ’ombilic entre 20-22 il atteint l ’ombilic et par la suite sa mesure en centimètres est à peu près égal aux nombres de semaines jusqu ’à 36 L ’isthme est la jonction entre le corps et le col utérin. Il se ramollit au début de la gestation, ce qui constitue le signe de Hegar

Anatomie et physiologie Fonction de reproduction et seins (suite) Col de l’utérus: plus mou et violacé (signe de Chadwick) Glaire cervicale : s’épaissit et forme un bouchon muqueux Vagin: muqueuse plus violacée épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6 Ce qui favorise le développement de levure (candida albicans) traitement:

Anatomie et physiologie Fonction de reproduction et seins (suite) Ovaires: impalpables Seins trois hormones en cause 3 hormones: progestérone œstrogène et prolactine croissance des alvéoles et des conduits lactifères augmentation de l ’irrigation sanguine ce qui provoque un engorgement et l,apparition de veinules sur la peau surélévation = tubercules de Montgomery se développent au bout de 6-8 semaines aréole et mamelon foncissent colostrum vers 16 semaines

Anatomie et physiologie Fonction respiratoire modifiée voies respiratoires sont plus souple volume d’air expiré / minute augmente de 40 à 60 % à partir de la 16e semaine œdème de la muqueuse nasale est provoqué par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis Modifié par la progestérone qui diminue la résistance des voies respiratoires cette hyperventilation physiologique est essentielle pour satisfaire aux besoins accrus d ’oxygène de la mère et du fœtus l,expansion de l ’utérus affecte la respiration puisque le diaphragme est repoussé de 3 ou 4 cm vers le haut

Anatomie et physiologie Fonction cardiovasculaire rotation vers la gauche et plus horizontal  du DC (volume X FC) rétention hydrique de 6 à 8 L de plus extracellulaire  volume sanguin de 45 - 50 %  résistance vasculaire PVC et wedge n ’augmentent pas, ni la PA qui diminue pendant le 1-2 trimestre congestion du retour veineux à cause de la compression de l ’utérus sur le petit bassin

Anatomie et physiologie Fonction gastro-intestinale ralentie suite au relâchement des muscles lisses compression de l’estomac ralentissement de la vidange distension du cardia passage des sécrétions gastriques (pyrosis) nausées du matin pendant le premier trimestre causé par un changement dans le métabolisme des hydrates de carbone et/ou par l,augmentation des gonadotrophines chorioniques sécrétées par le trophoblaste ainsi que par le ralentissement du péristaltisme perte de masse ne devrait pas excéder 2,5 kg durant cette période

Anatomie et physiologie Fonction urinaire dilatation plus importante des reins et uretères vidange urinaire incomplète utérus appuie sur la vessie la vessie est un site plus propice aux infections Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations sacro-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Anatomie et physiologie Structures musculosquelettiques plus relâchées courbures vertébrales diastase des grands droits Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations sacro-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Anatomie et physiologie Fonction tégumentaire  croissance capillaire hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale  activité des glandes sébacées et sudoripores  des stéroïdes qui causent l’apparition de vergetures ou stries Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations sacro-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Anatomie et physiologie Fonction endocrinienne se modifie tout au long  du volume de l’hypophyse de 135 % compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel prolactine ocytocine vasopressine îlots de Languerhans Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations sacro-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Anatomie et physiologie Fonction immunitaire différente, plus sujette aux infections Gain de poids Gain de poids selon l'indice de masse corporelle IMC Gain de poids 20-27 11.5 à 16 kg (25-35 lb) < 20 12.5 à 18 kg (28-40 lb) > 27 7.0 à 11.5 kg (15-25 lb) Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations saco-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Anatomie et physiologie Gain de poids (autre) Trimestre Gain de poids Premier entre 1 et 3.5 kg total Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine Secondaire à la relaxine et progestérone surtout ligaments et articulations saco-iliaque, sacro-coccygienne et symphyse pubienne

Déterminants de la santé Environnement Habitudes de vie

Examen clinique Particularités Paramètres fondamentaux observations courantes masse tête et cou thorax et poumons cœur seins dos

Examen clinique Paramètres fondamentaux (suite) abdomen cœur fœtal organes génitaux membres supérieurs et inférieurs manœuvres de Léopold modifiées

Fréquence des visites anténatales (grossesse normale) 0-28 semaines q 4-5 semaines 28-36 semaines q 2-3 semaines 34-40 semaines q 1-2 semaines 40-42 semaines q 1 semaine

Première visite Histoire menstruelle Histoire obstétricale GTPAV G : nombre de grossesse T : enfant né à terme (37 et plus) P : nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines) A : avortement ou mort-né V : vivant

Première visite Histoire obstétricale (suite) GPA G: nombre de grossesse P : enfant A : avortement Histoire médicale-chirurgicale Histoire familiale Histoire contraceptive Examen physique complet

Première visite (suite) Examen gynécologique complet évaluation du bassin examen du col et des annexes cytologie dépistage MTS HU et CF

Première visite (suite) Analyses sanguines de routine FSC glycémie créatinine, BUN acide urique analyse et culture d’urine dosage anti-rubéole VDRL (syphilis)

Première visite (suite) Analyses sanguines de routine (suite) groupe sanguin et Rh HIV échographie si HU ne correspond pas ou si DDM est incertaine Questionnaire Situation psychosociale Travail Environnement

Première visite (suite) Questionnaire (suite) Tabac Alcool Drogues, médicaments Caféine Nutrition Acide folique Produits laitiers Alimentation

Visites subséquentes Questionnaire saignement contractions mouvements fœtaux perte de liquide nausée-vomissement œdème-céphalée psychologique ou abus

Visites subséquentes Examen physique Tests PA et fréquence cardiaque Urine (recherche de glucose et de protéine) Gain de poids, œdème HU et CF Tests Échographie (entre 16-22 semaines) 24 semaines: Hb, Ht Dosage anticorps

Visites subséquentes Tests (suite) Glycémie 1 heure 50 g 28-32 vaccin PRN 32 semaines: échographie

Malaises associés à la grossesse Brûlure d’estomac Céphalées Constipation Crampes musculaires dans les jambes Étourdissement Fatigue Fréquence urinaire

Malaises associés à la grossesse (suite) Hémorroïdes Lombalgie physiologique Nausées-vomissements Oedème physiologique Varices et vergetures

Complications Bactériurie asymptomatique Contacts infectieux Dépression Diabète gestationnel Hypertension gravidique Infection urinaire

Complications (suite) Protéinurie Saignement Toxicomanie Violence familiale

Motifs de consultation à l’urgence En bas de 20 semaines se présente à l’urgence Après 20 semaines de gestation service de gynécologie - obstétrique

Motifs de consultation Problèmes divers (autres obstétricaux) Vomissements incoercibles Saignement vaginal Douleur abdominale

Motifs de consultation (suite) Grossesse ectopique facteurs de risque: infection pelvienne endométriose ectopie antérieure stérilet chirurgie pelvienne ou tubaire infertilité

Motifs de consultation (suite) Grossesse ectopique Symptômes Triade retard menstruel douleur pelvienne ou abdominale aménorrhée ou saignement anormal symptômes reliés à la grossesse Signes abdomen normal ou sensible, utérus plus volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible sensibilité à la mobilisation du col

Motifs de consultation (suite) Grossesse ectopique (suite) rompue: 6-12 semaines subfébrilité  FC,  PA douleur à l’épaule syncope défense abdominale-ressaut positif diagnostic :FSC, hCG urinaire ou ß-hCG plasmatique, écho, laparoscopie

Motifs de consultation (suite) Traumatismes en grossesse Causes accident d’auto 60 % chute 26 % coup sur l’abdomen 14 % Conséquences hémorragie rétro-péritonéale rupture de la rate, atteinte du foie-reins décollement placentaire 9 % rupture utérine 0.6 %

Motifs de consultation (suite) Travail prématuré selon le # de semaines de grossesse avec ou sans dilatation Convulsions causes éclampsie épilepsie intoxication hypoglycémie sévère

Motifs de consultation (suite) Convulsions (suite) traitement comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire Éclampsie PAD > 90 mm Hg céphalée scotomes douleurs épigastriques

Motifs de consultation (suite) Éclampsie irritabilité oligurie CID protéinurie œdème généralisé Diabète