Méningites bactériennes Incidence des Méningites bactériennes communautaires: 2006: 2,23 pour 100 000h ttes bacteries et tous âges Supérieure chez les enfants: (invs* 2002) 44 / 100 000 < 1 an 6,9/ 100 000 1 à 4 ans Mortalité : 20% pour les adultes 10% pour les enfants Séquelles dans 30% des cas *invs= institut de veille sanitaire

Méningites bactériennes Définition anatomo-clinique: Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

Méningites bactériennes Rappels anatomo-physiologiques : les méninges et le liquide céphalorachidien (LCR) l’invasion bactérienne

Les méninges entourent le cerveau et la moelle épinière

Les méninges Dure mère Arachnoïde Pie mère

Le L.C.R. Sécrété au niveau des plexus choroïdes et réabsorbé au niveau des granules de Pacchioni à raison de 3 à 4 fois son volume par jour : volume = 140 à 150ml chez l’adulte

La ponction lombaire moelle épinière L2 LCR S2 Recueil: 5cc pour l’adulte, 3cc pour l’enfant

Méningites bactériennes Définition anatomo-clinique: Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

La voie sanguine

La barrière hémato-méningée (BHM) Cellules endothéliales jointives des vaisseaux Au niveau des plexus choroïdes la barrière est franchissable.

Cellules endothéliales des vaisseaux jointives non jointives au niveau des plexus choroïdes

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine: bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine: bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines Perméabilité BHM PN dans LCR

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine: bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines Perméabilité BHM PN dans LCR Inflammation, oedème

* L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine: Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines PN dans LCR Inflammation, oedème [par voie locale: oreille, ethmoïde, post trauma,chirurgie…]= M. secondaires *

Cyto-chimie du LCR Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie valeurs normales méningite <2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100 protéines 0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5 glucose >60% glycémie >50% glycémie <40% glycémie Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Méningite purulente bactérienne

Cyto-chimie du LCR Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie valeurs normales méningite <2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100 protéines 0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5 glucose >60% glycémie >50% glycémie <40% glycémie Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Méningite purulente bactérienne

Les bactéries Des méningites primitives: en fonction de l’âge Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes (immunodéprimés, âges extrêmes)

Les bactéries Méningites primitives: en fonction de l’âge Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b

Les bactéries Méningites primitives: en fonction de l’âge Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b Nouveau-né (I.MaternoFoetale) E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes (rares)

Méningites bactériennes Méningites primitives M. purulentes Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes Nouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes M. à liq. clair Mycobactérie Leptospire Treponema pallidum.

Méningites bactériennes M. à liq. clair M. purulentes Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes Mycobactérie Leptospire Treponema pallidum. Nouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB L.monocytogenes Encéphalites T.pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi (Maladie de Lyme)

= 90% Les bactéries Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Adultes et enfants Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Neisseria meningitidis (méningocoque) = 90% des bactéries des méningites primitives

Quelques données épidémiologiques Le paysage s’est transformé radicalement ces dernières années: --disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence, --diminution de moitié des cas de méningites

Quelques données épidémiologiques L’âge et les facteurs favorisants Le paysage s’est transformé radicalement ces dernières années: --disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence, --diminution de moitié des cas de méningites L’âge et les facteurs favorisants Pneumocoques: 60% des cas avant 2 ans alcoolisme, déficit immunitaire, asplénie Méningocoques: enfants, adolescents, épidémie déficit en complément Listeria : embryon, nouveau-né,vieillard déficit immunitaire, Suisses

Au départ, colonisation pharyngée le plus souvent Schéma de l’invasion par voie sanguine (ex méningocoque) rhinopharynx sang BHM LCR

Le diagnostic au laboratoire = urgence +++ Obligatoires : examen direct culture +identification/antibio. LCR. Hémoculture. * Gorge (N.meningitidis ). Utiles, essentiels car rapides : antigènes solubles LCR., urines, sérum Nécessaire, surtout si cultures et Ag négatives : PCR

EXAMEN DIRECT méningocoque pneumocoque PN+++ Flamme, en huit, lancéolés Grains de café

EXAMEN DIRECT méningocoque pneumocoque Gram - Gram + Flamme, en huit, lancéolés Grains de café

Streptococcus pneumoniae autolysine alphahémolysine Facteurs de virulence principaux: capsule et pneumolysine

Neisseria meningitidis B=K1E.coli (5/13) Données 2001-INVS (679 cas) : sérogroupes: B 54%, C 35%, W135 6% (la mecque), Y, A,X ~5%, NG<1%. Purpura: 25% Mortalité: 15%

Résistance aux antibiotiques Sensibilité naturelle aux beta lactamines Sensibilité diminuée aux betalactamines par modification des PLP 50% des isolats cliniques ont une Sensibilité Diminuée aux Pénicillines SDP par modification des PLP (PBP) CMI

Purpura et méningites : 2 bactéries N.meningitidis et S.pneumoniae Purpura fulminans : N.meningitidis méningoccocémie: septicémie avec choc endotoxinique Le LCR peut être normal

en pratique examen microscopique : culture état frais les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie)

+ en pratique examen microscopique : culture état frais les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie) + Antigènes solubles

+ en pratique examen microscopique : culture état frais les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie) + Antigènes solubles PCR Orientation meningo: importance détermination du sérogroupe +++

Conduite à tenir Traitement: Céphalosporine de troisième génération(C3G),qui passe bien la BHM: Céfotaxime Ceftriaxone (+ vancomycine pour S.pneumoniae SDP) Attention: Listeria résistante aux C2G et C3G, prescrire amino-pénicillines + aminosides Méningococcies: déclaration obligatoire Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

prophylaxie Vaccinations: Vaccinations: A,C,Y,W135 adulte (23valences) pneumocoque méningocoque Vaccinations: adulte (23valences) enfant (13valences) Vaccinations: A,C,Y,W135 A,C C Rifampicine Méningococcies: déclaration obligatoire Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

Vaccination contre les infections invasives à méningocoque de sérogroupe non B Recommandations vaccin méningococcique C conjugué est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois pour les groupes à risque: – les sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, C (non antérieurement vaccinés), Y ou W13536, pour lesquels un vaccin existe, au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation du cas index - Enfant ayant un déficit en complément

MATEO 6ans 16/01/05: hyperthermie et douleurs diffuses 17/01/05: éruption érythémateuse évoquant une scarlatine de plus céphalées, vomissements TRt: clamoxyl et paracétamol 18/01/05: arrivée aux urgences: syndrome méningé franc ( céphalées, photophobies..) +purpura diffus: pétéchies avec quelques élts nécrotiques au niveau des chevilles. T°= 39°C Ponction lombaire TRt: Rocephine (=C3G)

Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l)

Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif

C.A.T.? Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif culture: Neisseria meningitidis du groupe C C.A.T.?

Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : Neisseria meningitidis du groupe C Vaccination de la famille

Méningites bactériennes de mise en route de l’antibiothérapie Urgence absolue de mise en route de l’antibiothérapie