BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Société de Pneumologie de Langue Française BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Ce programme de Formation Médicale Continue de la SPLF a pu être réalisé grâce au soutien des laboratoires : Boehringer-Ingelheim France SmithKline Beecham Vitalaire Air Liquide Santé

Module A BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Société de Pneumologie de Langue Française BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES Module A Dyspnée et Obstruction bronchique Ce programme vous est présenté par L'INSTITUT SMITH KLINE BEECHAM

HISTOIRE CLINIQUE

A - 1

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1) Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : fatigué essouflé et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux Il a depuis quelques jours, une expectoration : plus abondante plus colorée, jaune-vert mais cela ne l'inquiète pas A - 2

Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2) Vous lui trouvez Une TA à 13-9 mm Hg Une FC à 75/min, régulière A l'auscultation cardiaque : tout est normal A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques A noter aussi : 88 kg pour 1m78 Il fume depuis le serice militaire, 20 à 25 cigarettes/jour Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée Une insomnie inconstante A - 2 bis

Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 La bronchite chronique Le tabagisme La dyspnée L'infection bronchique La profession A - 3

Vous avez répondu La bronchite chronique Vous avez raison Il présente en effet un te toux et une expectoration chroniques plus de 3 mois par an depuis plus de 2 ans. Mais est-ce bien là le motif de sa consultation ? Le tabagisme Eugène B. a une consommation estimée à 35 P-A (1 paquet par jour depuis 35 ans) mais vous avez dans son histore un sujet d'inquiétude plus important ! A - 4

Vous avez répondu (suite) La dypsnée Cela doit être l'élément principal de votre démarche diagnostique, car la dyspnée est la plainte principale qui l'amène enfin à consulter et l'incite à médicaliser sa bronchite chronique. L'infection bronchique Oui, peut-être, puisque les sécrétions sont plus colorées La profession Son métier l'expose à de petits risques A - 4 bis

Commentaires La meilleure réponse est donc "3" L'interrogatoire d'Eugène B. nous apprend qu'il est essoufflé depuis quelques années (4 à 5 ans), mais qu'il n'avait pas remarqué que cela le gênait dans son travail. En fait, il attribuait cet essoufflement à une augmentation récente de son poids (88 kg/ 1m78) et à une réduction de ses activités de loisirs du fait de "soucis" quant à son activité professionnelle. Il avait donc banalisé sa dyspnée, symptôme qui est parfois exprimé en termes apparemment sans rapport avec la respiration. A - 5

"Les mots pour le dire" Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO (par ordre de fréquence décroissante) Dyspnée (essoufflement) Fatigue Troubles du sommeil Irritabilité Anxiété Désintérêt Sensation d'abandon, de désespoir Troubles de mémoire A - 6

Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 Cardiaque Respiratoire Hormonale (dysthyroïdie…) Anémique Psychique A - 7

Vous avez répondu Cardiaque : NON, il n'existe aucun signe d'appel à l'interrogatoire ni à l'examen clinique Respiratoire : OUI, il faut toujours tenir compte des "bronchites traînantes" chez un tabagique. Une auscultation attentive aurait permis d'entendre : - une diminution du murmure vésiculaire - des crépitants de début d'inspiration A - 8

Vous avez répondu Hormonale NON, absence d'argument clinique. Anémique Psychique NON. Un facteur psychique peut coexister, mais ce n'est pas ici la cause principale. Il s'agit de toute façon d'un diagnostic d'élimination, et les patients qui ont une dyspnée psychogène (syndrome d'hyperventilation…) ont très souvent besoin d'être sûrs de l'absence de cause organique A - 8 bis

Commentaires Diagnostic d'une dyspnée Causes cardiaques Causes broncho-pulmonaires Causes hormonales thyroïde, surrénale (axe hypothalamo-hypophysaire) Causes psychiques (élimination) A - 9

Ausculter à chaque point sur plusieurs cycles respiratoires

Le murmure vésical normal Il s'agit d'un son doux, de basse tonalité, entendu à la périphérie du poumon, et essentiellement inspiratoire A - 11

Les crépitants proto-inspiratoires

3 1 2 4 5 Un ECG simple Un ECG d'effort Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 Un ECG simple Un ECG d'effort Une étude des gaz du sang, au repos Une radiographie pulmonaire, F + Pr Les épreuves fonctionnelles respiratoires A - 1

Vous avez répondu Un ECG simple Un ECG d'effort Pas d'urgence, en l'absence de signe d'appel. Il pourra être fait dans un second temps. Un ECG d'effort NON, dans l'immédiat. Par contre, un test d'effort ventilatoire (test de marche de 6 minutes), pourrait être intéressant. Une étude des gaz du sang au repos NON, pas avant de connaître les résultats des EFR : les gaz du sang ne s'imposent que si la fonction respoiratoire est dégradée (VEMS < 50% de la théorique), OU d'emblée si la dypsnée existe au repos ou s'accompagne d'une cyanose ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite. A - 14

Vous avez répondu (suite) Une radiographie pulmonaire, F + Pr OUI, il faudra l'effectuer par prudence, à la recherche : de grosses bulles d'emphysème d'une pathologie associée (cancer broncho-pulmonaire) Bien que la radio puisse montrer des signes de distension, elle n'est pas assez sensible pour préciser les différents degrés de gravité Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) OUI, c'est l'examen le plus utile du fait de la dyspnée, de la diminution du murmure vésical. De plus, les crépitants de début d'inspiration sont pathognomoniques d'un trouble ventilatoire obstructif. Si vous aviez mesuré le DEP au cours de l'examen clinique, vous auriez eu un élément de présomption supplémentaire pour demander la mesure du souffle. A -14 bis

Relation entre sévérité de la dyspnée et VEMS A : VEMS nettement diminué, mais peu de dyspnée B : VEMS quasi normal, mais dyspnée notable A -15

Vous êtes essoufflé, mais comment ?

Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles. respiratoires Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses) 1 2 3 4 5 6 Un élément du DIAGNOSTIC Une appréciation de la GRAVITE Un projet THERAPEUTIQUE commun au malade et au médecin Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC Un élément de SURVEILLANCE Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES A - 17

Vous avez répondu Les 6 réponses sont bonnes. D'ores et déjà, on peut signaler que les épreuves fonctionnelles respiratoires vont : Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé et en évaluer la gravité : modérée si le VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique, modérément sévère entre 35 et 50 %, sévère si le VEMS est inférieur mà 35 %. A - 18

Vous avez répondu (suite) La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme. Les EFR permettent aussi de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours. Ces tests serviront de support : au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2) à la décision thérapeutique Enfin, la répétition des EFR permettra d'apprécier l'évolution de la maladie et l'effet des traitements. A - 18 bis

Q5 : Introduction Lorsque vous souhaitez disposer d'épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), vous avez bien sûr la possibilité de vous limiter à formuler la demande de la façon suivante : Dr DUPONT au Dr SOUFFLE merci de faire des EFR à M. Eugène B., 55 ans fumeur, 35 PA, dypnéique pas de crises paryxystiques nocturnes mas réveillé par la toux Est-ce de l'asthme ou une bronchite chronique ? Mettons nous dans la situation où vous souhaitez préciser la nature de la 1ère exploration qui vous paraît devoir être effectuée par le pneumologue ou le laboratoire auquel vous avez adressé M. Eugène B. A - 19

1 2 3 4 5 6 Q5 : Quel examen allez-vous prescrire ? (1 seule réponse) Débit expiratoire de pointe (DEP) Spirographie (classique ou courbe D-V) Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO) Test de consommation maximale d'oxygène (VO2 max) Test de provocation à la métacholine (HRB) Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort A - 19 bis

Vous avez répondu Débit expiratoire de pointe (DEP) OUI, mais : vous pouvez le faire vous-même dans le cadre de l'examen clinique le résultat doit être interprété et validé par une EFR car : le DEP peut aussi être diminué lors d'un syndrome restrictif on peut avoir un DEP quasi-normal avec un VEMS diminué le DEP sera plutôt utile pour le suivi. Analyse d'une courbe débit-volume (D-V) OUI, c'est l'examen de référence Pour le 1er examen : de préférence le matin, sans B-D depuis la veille et sans corticoïdes oraux depuis 1 semaine. Peu coûteux, facile d'exécution, résultat immédiat A - 20

Vous avez répondu (suite) Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO) NON, dans le cas général car : infaisable chez les malades les plus graves ne permet qu'une quantification approximative et globale du degré d'emphysème, mais sans spécificité et ans conséquences pratiques ce qui explique pourquoi cet examen est peu pratiqué en France dans cette indication Test de consommation maximale d'oxygène (VO² max) NON, inutile pour un diagnostic Surtout utile en cas de rééducation à l'exercice A - 20 bis

Vous avez répondu (suite) Test de provocation à la métacholine (HRB) NON, inutile et dangereux (du fait du TVO notable) Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort OUI, mais si vous savez que le VEMS / VEMS théorique est < 50 % : à ce stade, une hypoxie d'effort ou déjà de repos est fréquente et à prendre en considération pour l'évaluation de la gravité et parfois les décisions thérapeutiques (oxygénothérapie). A - 20 ter

Courbe débit volume L'analyse mérite d'être : d'abord visuelle (forme de la courbe) puis chiffrée (1) DEP théorique (1) DEP d'Eugène B. __ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe A - 21

Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR)

Commentaires des résultats de l'EFR Ce patient a donc un trouble ventilatoire obstructif (TVO) è diminution du VEMS et du VEMS / CV modérément sévère è VEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques (le TVO aurait été : modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique non réversible (absence de bronchodilatation significative) è le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD) compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructive è l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux broncho- A - 23

Indication et modalités du test aux corticoïdes oraux Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre un TVO : modéré à sévère peu ou très partiellement réversible Il suffit de prescrire, pour 8 jours* 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) Et de refaire une EFR au 8ème jour à la même heure sans bronchodilatateurs depuis 6 heures Il est considéré comme POSITIF si : le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du premier jour Il A - 24

Test aux corticoïdes pour Eugène B. û 3 types de réponses possibles : A = asthme B = intermédiaire C = BPCO (cas d'Eugène B.) A - 2

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Donc, diagnostic de : BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Modérément sévère d'après les EFR Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac. Le traitement s'efforcera d'obtenir et de maintenir un VEMS (et ou un DEP) optimal A - 2

BPCO : Rappel physiopathologique La BC obstructive correspond à : une sténose des bronchioles avec une part de distension et de destruction des espaces aériens et très peu de spasme et d'inflammation A - 26 bis

Q6 : Introduction Des EFR répétées sont un élément important du suivi de l'évolution et de l'efficacité du traitement des BPCO. Curieusement, on en trouve peu dans les dossiers médicaux. A - 27

Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ? 1 2 3 4 5 6 Mon patient refuse de se déplacer Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie Autres raisons A - 27 bis

Appareil pour mesurer l'air contenu dans les poumons

Q7 : Introduction Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B. Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, ce qui vous a permis de diagnostiquer une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l) A - 29

Q7 : A votre avis, dans combien d'années. Eugène B Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 4 ans 8 ans 12 ans 16 ans * Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir. A - 29 bis

S'il arrête de fumer aujourd'hui, Vous avez répondu La bonne réponse est  : En effet, il pert environ 100 cc de VEMS chaque année de vie, alors qu'un sujet non fumeur perd au maximum 30 cc par an. Il mourra d'insuffisance respiratoire aiguë quand le VEMS sera voisin de 0,450 l. S'il arrête de fumer aujourd'hui, il pourra vivre, au mieux, 10 à 15 ans… C'est-à-dire 2 fois plus longtemps !!! Si on en croit la courbe de Fletcher A - 30

Tabagisme et risque de BPCO VEMS (% théorique) Risque de décès (60% à 3 ans) Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976 A - 31

Courbe déclin VEMS d'Eugène A - 32

Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B. Modéré Modérément sévère Sévère A - 33

En conclusion (1) Nous avons fait plus ample connaissance avec Eugène B. patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir l'importance de MESURER LE SOUFFLE A - 34

En conclusion (2) Découverte d'un Trouble Ventilatoire Obstructif Ce TVO représente une transition entre : le plaisir de fumer et la découverte d'un handicap respiratoire irréversible C'est la chronique d'une "MORT ANNONCÉE" Le module "B" nous expliquera comment la retarder A - 34 bis

Radiographie thoracique face & profil 6e côte Artères pulmonaires Rechercher systématiquement : 1 - critères de distension hyperclarté émoussement des culs de sacs (CDS) place de la 6e côte (C6) 2 - Bulles d'emphysème (E) 3 - Hypertrophie des AP (AP) 4 - Pathologie associée (cancer, pneumothorax,…) normal obstructif sévère A - I

Epreuve de marche de Mc Gavin de 6 minutes Test où le patient doit marcher en terrain plat le plus loin possible, au rythme qu'il souhaite, dans un couloir de 30 mètres, en étant stimulé verbalement par l'accompagnateur. On mesure la distance parcourue ; et éventuellement, la SaO2 et la FC A - II

TEST Module A A - TEST

Quel est le signe auscultatoire le plus spécifique d'obstruction bronchique dans les BPCO ? (1 réponse) 1 2 3 4 5 Les ronchi de la trachée et des grosses bronches Les crépitants de début d'inspiration Les crépitants de fin d'inspiration Le souffle tubaire Les sibilants inspiratoires A - TEST 1

Concernant la bronchite chronique et l'obstruction brnchique, quelle est la proposition vraie ? (1 réponse) En cas d'obstruction bronchique, le VEMS est le seul facteur déterminant l'intensité de la dyspnée Le trouble ventilatoire obstructif est défini par une diminution du VEMS à moins de 80 % de la normale théorique La valeur normale du VEMS ne dépend pas de l'âge La dyspnée des BPCO précède toujours l'apparition du trouble ventilatoire obstructif La bronchite chronique est définie par une toux productive pendant au moins 3 par an durant au moins 2 années consécutives 1 2 3 4 5 A - TEST 2

Parmi les examens suivants, lequel est indispensable pour porter le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 La mesure de la consommation maximale d'oxygène à l'effort La mesure du volume résiduel La mesure du coefficient de transfert de l'oxyde de carbone Les gaz du sang La courbe débit-volume ou la spirométrie A - TEST 3

Quelle est, parmi les suivantes, la proposition vraie concernant les BPCO ? (1 seule réponse) 2 3 4 5 Tous les fumeurs développent un jour ou l'autre, un trouble ventilatoire obstructif Il y a 2.500 morts par an en France par BPCO Il y a 12.500 malades atteints de BPCO en France Les BPCO constituent la 1ère cause de mortalité des pays industrialisés Le facteur de risque le plus important de BPCO est la pollution atmosphérique A - TEST 4

Quelle est la modalité actuellement recommandée de de test aux corticostéroïdes en cas d'obstruction bronchique ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 Prednisolone per os, 2 mg/kg/j pendant 1 mois Prednisolone per os, 0,5-1 mg/kg/j pdt 7 à 14 jours Prednisolone per os, 20 mg/j pendant 5 jours Béclométasone inhalée, 1.500 µg/j et EFR 1 heure plus tard Béclométasone inhalée, 500 µg/j pdt 6 semaines A - TEST 5

Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant l'intérêt des EFR ? (plusieurs réponses possibles) 1 2 3 4 5 Elles peuvent aider certains malades à arrêter de fumer Elles participent à évaluer la gravité d'une BPCO Elles peuvent aider à différencier un asthme d'une BPCO Leur résultat constitue un des éléments du pronostic Elles peuvent guider le choix de la thérapeutique A - TEST 6

Quelles sont les propositions vraies concernant le débit expiratoire de pointe ? (plusieurs réponses possibles) 1 2 3 4 5 Il n'existe pas de valeur normale définie Il peut être abaissé en cas de troubles ventilatoire restrictif Il est bien validé pour la surveillance des BPCO Il peut être quasi-normal alors que le VEMS est déjà nettement abaissé Le résultat ne dépend que très peu de l'effort fourni par le malade A - TEST 7

3 1 2 4 5 Concernant les EFR, quelles sont les propositions vraies ? (plusieurs réponses possibles) Le test aux corticoïdes peut aider à différencier asthme et BPCO Le test aux bronchodilatateurs peut aider à différencier asthme et BPCO Le test à la métacholine est indiqué en cas d'obstruction bronchique avec VEMS < 50 % de la théorique, pour chercher un asthme Les gaz du sang doivent être pratiqués lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur normale théorique La valeur du coefficient de transfert du CO débouche sur des mesures pratiques importantes 1 2 3 4 5 A - TEST 8

Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant le déclin du VEMS ? (Plusieurs réponses possibles) Le déclin normal chez un non-fumeur est de 10 à 30 ml/an Le déclin en cas de tabagisme et de sensibilité à la fumée de tabac est de 60 à 100/ml par an en moyenne Tous les fumeurs ont la même vitesse de déclin du VEMS Lorsque le VEMS est à 35 % de la normale, le risque de décès à 3 ans est de 60 % L'arrêt du tabac permet habituellement au VEMS de remonter jusqu'à la valeur normale théorique 1 2 3 4 5 A - TEST 9

Concernant la bronchite chronique et son bilan, quelles sont les propositions vraies ? (Plusieurs réponses possibles) La radiographie thoracique est aussi fiable que les EFR pour dépister l'obstruction bronchique Une anémie est fréquemment associée et participe à la dyspnée La dyspnée est souvent banalisée par les fumeurs, ou exprimée en des termes sans rapport avec la respiration Les risques professionnels sont aussi importants que le tabac La radiographie thoracique est surtout utile pour rechercher une tumeur bronchopulmonaire associée à la bronchite chronique 1 2 3 4 5 A - TEST 10