Maîtriser l’acte transfusionnel de la pratique à la théorie … de la théorie à la pratique ... Etablissement Français du Sang Centre-Atlantique 2008

Maîtriser la sécurité transfusionnelle lors de la pose d’une transfusion de PSL c’est connaître et appliquer la circulaire du 15 Décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel. S’imprégner de la théorie pour atteindre une pratique sécuritaire ...

1. La demande d’examens d’immuno-hématologie CIRCULAIRE du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l ’acte transfusionnel 4 étapes essentielles résumées dans 4 fiches techniques : 1. La demande d’examens d’immuno-hématologie 2. La demande de produits sanguins labiles 3. La réception des produits sanguins labiles 4. La réalisation de l’acte transfusionnel avec la description du contrôle ultime pré-transfusionnel

Savoir prescrire les examens d’immuno-hématologie

Identification du prélèvement Etiquette d’identification sur le tube : Les prélèvements sanguins: Identification du prélèvement Etiquette d’identification sur le tube : Nom de naissance, nom marital, prénom Sexe, Date de naissance Date et Heure de prélèvement étiquette apposée sur le tube au moment du prélèvement Si 2 groupages sanguins demandés pour le même patient: il faut impérativement 2 demandes - 2 tubes et chaque demande mise avec son tube dans une pochette différente. s’assurer de la concordance étiquette/patient prélevé

Réception du prélèvement par le laboratoire Conformité des prélèvements +++ (type de tube et étiquetage) Tout prélèvement non conforme est refusé Obligation selon décret du 30 avril 2002 (GBEA)

Identité patient absente ou incomplète Demande refusée si: Identité patient absente ou incomplète Nom du préleveur absent ou illisible Date prélèvement absente Heures de prélèvement OBLIGATOIRE si 2 demandes de groupe en même temps

Savoir prescrire des produits sanguins labiles

la prescription médicale: Indispensables pour être valide: date de la prescription identification et signature du prescripteur identification du patient

3 notions: Urgence vitale immédiate Urgence vitale Urgence relative Toujours définir le degré d’urgence 3 notions: Urgence vitale immédiate obtention des PSL sans délai Urgence vitale obtention des PSL < 30 mn Urgence relative obtention des PSL en 2 à 3 h

Urgence vitale immédiate obtention des PSL sans délai sans connaissance du groupe et de la RAI: CGR de groupe O et PFC AB Urgence vitale obtention des PSL < 30 mn CGR dans le groupe du patient si possible, RAI le plus souvent en cours Si la RAI est positive: le laboratoire prévient aussitôt le service transfuseur L’ES doit avoir une procédure définissant les modalités de la transfusion en urgence vitale

des concentrés de globules rouges Prescrire des concentrés de globules rouges

Anémie médicale et chirurgicale Les concentrés de globules rouges solution de conservation 100 ml de SAGM (saline, adénine, glucose, mannitol) volume minimal 225 ml (avec SAGM) hémoglobine totale > 40 g hématocrite 50 à 70 % nombre de GB < 1x106 durée de conservation 42 jours à +4°C INDICATION: Anémie médicale et chirurgicale 1 CGR remonte l ’Hb d’environ 1g/dl

Quelle qualification complémentaire choisir pour une prescription de CGR ?

Le concentré globulaire peut subir également une transformation:

un concentré plaquettaire Prescrire un concentré plaquettaire

2 types de concentrés plaquettaires: Caractéristiques Contenu minimal en plaquettes : 2,0 x 1011 (utilisation possible si < 2,0 x 1011). Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1 x 106. Volume : 200 - 650 mL. pH : 6,5 – 7,4. Inspection visuelle : liquide moiré sans signe d’hémolyse, tournoiement. Mélange de concentré plaquettaire standard (MCPS) Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA)

Concentrés plaquettaires (2) Conservation 5jours sous agitation entre +20°C et +24°C à l ’EFS Utilisation IMMEDIATE une fois le produit délivré à l ’établissement de santé Posologie: 0,5 -0,7.1011/7 Kg Les indications de qualification ou de transformation sont les mêmes que pour les CGR Pour toute prescription: sont OBLIGATOIRES numération plaquettaire et sa date de réalisation poids du patient

du plasma frais congelé Prescrire du plasma frais congelé

Compatibilité ABO à respecter Le plasma thérapeutique PVA Compatibilité ABO à respecter PLASMA BLEU DE METHYLENE inactivation virale par le bleu de méthylène

Le plasma thérapeutique (2)

Si l’utilisation du PSL est incertaine faire mettre en réserve Quand les CGR ne passent pas par un dépôt, privilégier une demande de délivrance fractionnée au fur et à mesure du besoin

La prescription de produits sanguins est rédigée et transmise à l ’EFS, La délivrance des produits demandés est soumise à: Présentation de documents de groupage sanguin valides Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) de moins de 3jours. Possibilité de dérogation à 21 jours pour la RAI en l ’absence d ’antécédents obstétricaux ou transfusionnels récents (6mois) Si les examens biologiques sont non conformes ou incomplets, prélèvements sanguins du receveur fournis avec la prescription

La remise des PSL au coursier de l’établissement est effectuée sur présentation de tout document permettant l’identification du receveur: ordonnance: original ou copie Carte de groupe Bon de transport Il ne peut suffire d’annoncer que l’on vient chercher les produits pour l’établissement X ou le service Y

Réceptionner les produits sanguins dans le service

Si discordance ou anomalie PREVENIR l ’EFS 1- S’assurer que les produits reçus sont bien les produits attendus 2- vérifier la conformité du transport : intégrité du colis, respect conditions d’hygiène, conditions de transport 3- vérifier la conformité des produits livrés (peut se faire avec étapes 1 et 2) : nombre, nature, aspect des produits intégrité des poches, péremption concordance entre prescription, identité patient, fiche de délivrance Si discordance ou anomalie PREVENIR l ’EFS

Une règle à retenir : Transfuser les produits dans les meilleurs délais à réception: Plaquettes et PFC: IMMEDIATEMENT CGR: dans les 6 heures PENSER A FRACTIONNER LES COMMANDES EN FONCTION DES BESOINS DU PATIENT

L’acte transfusionnel :

concerne tous les PSL homologues ou autologues impose l’information du patient avant la pose de la transfusion est réalisé par un médecin ou délégué au personnel infirmier ou aux sages-femmes nécessite des documents conformes répondant aux obligations et d’avoir réuni le matériel nécessaire pour la pose impose une étape de contrôle ultime pré-transfusionnel impose une surveillance attentive du patient

La sécurité transfusionnelle et les « 3 U » Unité de lieu: contrôle ultime pré-transfusionnel EN PRESENCE du patient Unité de temps: contrôle de concordance patient/PSL à transfuser fait simultanément Unité d’action: l ’acte transfusionnel pour un patient géré par UNE SEULE PERSONNE

Actions préalables à la pose de la transfusion Réunir les éléments nécessaires: 1- prescription 2- PSL avec fiche de délivrance 3- dossier transfusionnel avec examens immuno-hématologiques valides 4- transfuseur 5- dispositif pour réaliser le contrôle ultime

contrôle ultime avec ses 2 étapes: Au lit du patient : contrôle ultime avec ses 2 étapes: vérification de concordance: identité déclinée par le patient avec celle notée sur prescription, fiche délivrance, documents de groupage et RAI groupe sanguin (Fiche délivrance, carte groupe sanguin, produit sanguin) épreuve de compatibilité sang du receveur/ GR du CGR à transfuser

« Pour un même réactif (même couleur), toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion. »

Transfusion compatible identique (iso groupe ABO) L’anti-A donne une réaction positive: Présence d’antigène A sur les GR du patient et du culot L’anti-B donne une réaction négative: Absence d’antigène B sur les GR du patient et du culot Réactions identiques entre patient et culot : Transfusion COMPATIBLE Transfuser : OUI NON

Transfusion compatible non identique (HETERO-groupe ABO) Réaction négative : Absence d’antigène A sur les GR du culot Réaction négative : Absence d’antigène B sur les GR du patient et du culot Réaction positive: Présence d’antigène A sur les GR du patient Réactions différentes mais pas d’introduction d’antigène étranger au receveur : Transfusion COMPATIBLE Transfuser : OUI NON

Transfusion incompatible Réaction négative: Absence d’antigène A sur les GR du patient Réaction positive : Présence d’antigène A sur les GR du culot Réactions différentes avec introduction d’Ag A étranger au receveur INCOMPATIBLE STOP Transfuser : OUI NON

Quelle voie veineuse utiliser ? - Voie veineuse périphérique réservée à cet effet ou chambre implantable. - Avec un transfuseur : tubulure munie d ’un filtre 200 µm. Un transfuseur par poche Ne rien injecter dans la poche ni dans la tubulure. Aucun autre produit ne doit être transfusé sur la même ligne.

Nourrisson : 1 goutte/kg/min En combien de temps ? Plaquettes CGR 30 min 60 à 80 gouttes /min 1 à 2h00 20 à 40 gouttes /min Adapter au contexte clinique Le débit peut être accéléré après 10 à 30 min en l’absence d’effet indésirable. Nourrisson : 1 goutte/kg/min Plasma 30 min 40 à 60 gouttes /min

Comment surveiller ? AVANT : Prendre les constantes : Pouls, TA, T°, conscience, Diurèse, fréquence respiratoire, coloration téguments, ... PENDANT : Rester les 15 premières minutes au lit du patient : surveillance renforcée +++ puis surveillance régulière selon le protocole de l ’établissement : par ex toutes les 15 min pendant la 1ère heure. APRES : Reprendre les constantes dans les 2 heures Garder la poche vide et le carton du contrôle ultime au moins 2h00 après la fin de la transfusion.

Après la transfusion Conserver les poches + support de contrôle pré-transfusionnel pendant au moins 2 heures Assurer la traçabilité: dossier, fiche de délivrance complétée et un exemplaire retourné à l ’EFS Remise au patient de l’information post transfusionnelle RAI à programmer entre 1 et 3 mois après la transfusion Tout PSL non utilisé et/ou à détruire est à retourner à l ’EFS

Assurer la traçabilité: Un temps essentiel dans la conduite de l ’acte transfusionnel Compléter la fiche de délivrance : 1 exemplaire pour le dossier transfusionnel 1 exemplaire à retourner à l’EFS

Attention aux transfusions la NUIT, le WEEK END Si on transfuse beaucoup: Attention à la ROUTINE Si on transfuse peu: maîtrise-t-on la technique ?? Attention aux transfusions la NUIT, le WEEK END

Pendant, après la transfusion, savoir repérer un événement indésirable (EIR)… tout évènement indésirable survenant après la pose du PSL fièvre, frissons, douleurs lombaires, éruption cutanée, gêne respiratoire, angoisse, malaise….

Que faire en cas d’évènement indésirable receveur Arrêter la transfusion Conserver la voie veineuse Appeler le médecin prescripteur Conserver les PSL, les tubulures et les cartes de contrôle au réfrigérateur Prévenir l’EFS pour réalisation d’examens complémentaires Prévenir le correspondant d’hémovigilance

Que peut-on observer ?? Des évènements immédiats ou à court terme: origine immunologique: hémolyse, transfusion inefficace, TRALI origine allergique contamination bactérienne incident métabolique : citrate, potassium surcharge volémique Des évènements à long terme: allo-immunisation post transfusionnelle transmission agents pathogènes (virus, bactéries, parasites)

risque viral * Sur la base de 2,5 M de dons/an

Risques émergents - vMCJ - West Nile Virus - Chickungunya - SRAS - grippe aviaire

Produits sanguins Nombre d’unités transfusées Nombre d’EIR Incidence (1/N unités) Concentrés globulaires 2 092 588 2 196 1/953 Plaquettes 231 853 993 1/233 Plasma 292 101 78 1/3745 Tous PSL 2 616 542 3 270 1/800