SYNDROME D’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE SIDA INFECTION PAR LE VIH IFSI

33,4 millions DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH en 2008 IFSI

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CHIFFRES 2008 Personnes vivant avec le VIH Total : 33,4 millions adultes : 31,3 millions femmes : 15,7 millions enfants de moins de 15 ans : 2,1 millions   Nouvelles contaminations Total : 2,7 millions adultes : 2,3 millions enfants de moins de 15 ans : 430 00 Décès dus au sida Total : 2 millions adultes : 1,7 million enfants de moins de 15 ans : 280 000 IFSI

VIH-sida : surtout les hommes homosexuels en France et en Europe • 6 500 découvertes de séropositivité en 2008 • A la découverte : 67% sont des hommes Age moyen au diagnostic 38,2 ans. Femmes 36 ans Hommes autour de 39 ans.     Personnes de nationalité étrangère : 41%  des découvertes de séropositivité,   •  Contamination en 2008, 60% rapports hétérosexuels, 37% par rapports homosexuels 2% par usage de drogues injectables. IFSI

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ÉPIDÉMIOLOGIE IFSI

ÉPIDÉMIOLOGIE IFSI

ÉPIDÉMIOLOGIE En Poitou Charente IFSI

ÉPIDÉMIOLOGIE Mode de contamination en Poitou-Charente IFSI

ÉPIDÉMIOLOGIE Statut vital en Poitou Charente IFSI

HISTORIQUE 1981: aux États-Unis apparition d’infections inhabituelles (pneumocystose) Extension de l’épidémie au monde entier 1983, à l’institut Pasteur à Paris identification du virus (Luc MONTAGNIER – Prix Nobel) LAV = HIV = VIH 1986 isolement du VIH 2 chez des patients venant de Guinée Bissau et du Cap Vert 1987 1er antiviral : AZT IFSI

DÉFINITION Le SIDA, Syndrome de l’Immuno Déficience Acquise : forme grave d’une infection transmissible due au VIH. Le virus attaque le système de défense naturelle contre les agressions infectieuses dues aux micro-organismes (bactéries, champignons, parasites...). Ce système immunitaire fonctionne grâce à des globules blancs spécialisés : Les lymphocytes. IFSI

LE VIRUS Nom : VIH Dimensions : 120 nm de diamètre. Résistance : relativement fragile, détruit par la chaleur à 56°C et par les antiseptiques usuels (alcool, eau de Javel…) Cible : lymphocytes T4 et les macrophages ; certaines cellules nerveuses et des cellules intestinales. IFSI

LE VIRUS Le VIH possède une enzyme particulière : la transcriptase inverse il est classé dans le groupe des rétrovirus. Virus à ARN Le VIH ne vit qu’à l’intérieur d’une cellule Attaque de façon préférentielle les lymphocytes T4 (ou CD4), cellules majeures de défenses immunitaires => paralysie de ce système. IFSI

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INFESTATION IFSI

INFESTATION IFSI

INFESTATION IFSI

REPLICATION IFSI

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ÉVOLUTION 3 phases une phase aiguë de primo-infection une phase d’infection chronique et asymptomatique - une période symptomatique : SIDA séropositivité IFSI

ÉVOLUTION IFSI

1- PRIMO-INFECTION Phase la plus précoce 15 jours à 3 mois après contamination Manifestations proches de la mononucléose infectieuse (fatigue, fièvre, sueurs, courbatures, douleurs musculaires...) Parfois éruptions cutanées Un mois environ. IFSI

2-PHASE ASYMPTOMATIQUE En moyenne huit à dix ans pendant laquelle le patient est séropositif. moins de 5% développent le SIDA les deux premières années. Cas où les contacts avec le virus sont fréquents. 20% à 25% développent la maladie dans les six ans 50% n’auront la maladie qu’après dix ans. Les sujets asymptomatiques ont une immunité peu altérée, voir normale. ganglions persistants : cou, aisselles, aine   IFSI

SÉROPOSITIF Dès la contamination: Réaction du système immunitaire sécrétion d’anticorps anti-VIH. Après deux semaines environ, présence d’ anticorps dans le sang. Le sujet est alors dit "séropositif". IFSI

3 - PHASE SYMPTOMATIQUE Après la période asymptomatique, le VIH se reproduit en utilisant le matériel génétique des CD4 Le taux de CD4 diminue de + en + Les virus se multiplient alors librement. Stade SIDA où le patient ne se défend plus contre les aggressions IFSI

Puis des infections opportunistes : Symptômes d’allure banale principalement des maladies bénignes de la peau ou des muqueuses. Puis d’autres lésions plus spécifiques et des symptômes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, amaigrissement, diarrhée) Puis maladies infectieuses ou tumeurs. Le VIH peut aussi léser directement des cellules du système nerveux central (cerveau, moelle épinière). Puis des infections opportunistes  : tuberculose candidose récidivante. pneumocytose cryptosporidiose cytomégalovirus toxoplasmose cérébrale IFSI

Sarcome de kaposi IFSI

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Diagnostic biologique Sérologie ELISA confirmée par WESTERN BLOT Ag P24 Charge virale CD4, CD8 Bilan standard + sérologies syphilis, hépatite B, hépatite C, toxoplasmose, cytomegalovirus IFSI

TRANSMISSION SEXUELLE Relations sexuelles Contamination Un unique rapport sexuel, par pénétration anale ou vaginale et non protégé, avec une personne atteinte par le VIH peut être contaminant Protections Utilisation du préservatif IFSI

TRANSMISSION SANGUINE IFSI

Il est interdit de se piquer Toxicomanie Contamination Protections Partage de seringue contaminée Le risque est majeur. Utilisation systématique de matériel de préparation neuf et d’une seringue stérile neuve Transfusion sanguine Risque possible si le don de sang a eu lieu en période de séroconversion (porteur du virus non encore séropositif). Entretien médical préalable Dépistage systématique de tout don de sang. Les produits préparés à base de plasma humain subissent une inactivation virale Piqûre septique du personnel soignant Il est interdit de se piquer IFSI

TRANSMISSION MATERNELLE Contamination Prévention Grossesse Contamination possible au cours de la grossesse ou de l’accouchement (risque de 1 sur 5 dans les pays occidentaux). Un test de dépistage peut être systématiquement proposé au début de la grossesse. . Traitement médicamenteux. Alaitement Possibilité de contamination si la mère est séropositive. Allaitement maternel contre-indiqué IFSI

Conditions de transmission LES LIQUIDES CONTAMINANTS Chez l’Homme Le sperme Le liquide séminal (qui s’écoule au début de l’érection) Le sang  Lors de rapports sexuels non protégés Chez la femme Le lait Les sécrétions vaginales IFSI

Conditions de transmission LES LIQUIDES NON CONTAMINANTS La sueur, la salive, les larmes, l’urine. IFSI

Conditions de transmission Les portes d’entrée du virus Les muqueuses Lors de rapports sexuels non protégés La voie sanguine Transmission en cas d’échange de seringue pour une injection de drogue par voie intraveineuse.Transmission de la mère à l’enfant pendant la grossesse. La voie cutanée   En cas de blessure avec un objet souillé par du sang contaminé. IFSI

Sérologie ELISA confirmée par Western Blot DIAGNOSTIC Sérologie ELISA confirmée par Western Blot POSITIF Séropositivité NÉGATIF En cas de résultat négatif, CONTRÔLE 3 MOIS PLUS TARD Si positif : séropositivité Si négatif : RAS Piqûre septique Contrôle du patient Sérologie VIH (+ Hép B et C) immédiatement, J15, J30, J45, J60, J90. Médecin référent + Kit de Tt aux urgences Il est important que la personne contaminée se protège lors de rapports sexuels. IFSI

PRÉVENTION Le plus important Sexuelle Sanguine Dépistage +++++ CDAG IFSI

Traitement CD4 < 350, l’instauration d’un traitement est recommandée. CD4 compris entre 350 et 500, l’indication du Tt selon aspect évolutif de la pente des CD4 et de la charge virale plasmatique. CD4 > à 500, si la charge virale plasmatique est stable et inférieure à 50 000 copies, pas de Tt. si la charge virale est élevée le traitement peut être indiqué. IFSI

Traitement Traitement des affections opportunistes Traitement préventif des affections opportunistes : Bactrim, aérosols de pentacarinat, Azithromycine…. Traitement du VIH : antirétroviraux en association (trithérapie par ex. Truvada) Vaccin : pb de mutations rapides du virus Le plus précoce possible. Problème des réinfestations IFSI

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LA SYPHILIS IFSI

Épidémiologie Recrudescence majeure depuis 2000 des S. précoces (chancres de la syphilis primaire et atteinte multisystémique de la syphilis secondaire). 75% sont des homosexuels masculins dont (53 %) sont déjà infectés par le VIH Donc relachement de la prévention et reprise des conduites à risque IFSI

Épidémiologie IFSI

Épidémiologie Homosexuels masculins 75% originaire de France 75% Age moyen 35 ans ATCD de MST HIV 53% gonococcie 20% hépatite B 20% HSV (herpès simplex virus) 20% chlamydiae 7% IFSI

Agent Pathogène 􀂄 Treponema pallidum Famille des SPIROCHÈTES 3 espèces pathogènes pour l’homme 􀂄 T pallidum : responsable de la syphilis vénérienne (variété S) et de la syphilis endémique non vénérienne ou béjel (variété M, Sahel et Proche-Orient) 􀂄 T pertenue : responsable du Pian (Afrique Noire, Asie) 􀂄 T carateum : responsable de la Pinta (Amérique centrale et du Sud) IFSI

Le tréponème 20 à 30 microns IFSI

Mode de transmission Sexuel (>90%) 30% de risque de transmission au cours d’un rapport Trans-placentaire Transfusion IFSI

Évolution SYPHILIS PRÉCOCE (<1 an) : contagieuse 􀂄 PHASE PRIMAIRE : chancre et adénopathie, indolore. 􀂄 PHASE SECONDAIRE : lésions cutanéo-muqueuses disséminées et adénopathies. SYPHILIS TARDIVE (>1 an) : non contagieuse 􀂄 PHASE LATENTE : précoce et tardive, diagnostic sérologique 􀂄 PHASE TERTIAIRE : atteinte neurologique, cutanée, vasculaire... IFSI

SYPHILIS PRIMAIRE 􀂄 Incubation en moyenne 3 semaines (10 à 90 jours) 􀂄 Chancre CONSTANT 􀂄 Seules exceptions : contamination transfusionnelle et congénitale 􀂄 Adénopathie satellite 􀂄 Régression spontanée en 3 à 6 semaines 􀂄 Persistance plusieurs mois de l’induration et de l’adénopathie 􀂄 Diagnostic différentiel : chancre mou IFSI

Chancre Ulcération superficielle, 5 à 20 mm de diamètre, bien circonscrite Indolore Surface propre, base indurée Autres formes existent : punctiforme, fissuraire, géant, ulcéreux Homme : sillon balano-préputial, méat, prépuce Femme : vulvaire++, oedème si grandes lèvres, vagin très rare, col utérus plus fréquent Homme et femme : amygdale, langue, anus (fissuraire, douloureux) Adénopathie : toujours, satellite, indolore, unique ou paquet ganglionnaire avec une plus volumineuse IFSI

Chancre IFSI

Chancre IFSI

Chancre IFSI

SYPHILIS SECONDAIRE 􀂄 6 semaines à 3 mois après le chancre 􀂄 Peut co-exister avec le chancre (syphilis I-IIaire) 􀂄 Persiste jusqu’à 6 mois, récidives possibles dans l’année 􀂄 Eruption cutanée polymorphe : « grande simulatrice » en 2 phases successives ROSÉOLE SYPHILITIQUE : PREMIÈRE FLORAISON SYPHILIDES IFSI

SYPHILIS SECONDAIRE = ROSÉOLE = PREMIÈRE FLORAISON 􀂄 Roséole tronc d’abord puis s’étend : Macules 3 à 10 mm de diamètre Non prurigineuses Rose pâle Contagieuse 􀂄 Régression spontanée sans desquamation sauf à la base du cou (« collier de vénus ») 􀂄 Durée : 15 jours 􀂄 Diagnostic differentiel : éruption virale, toxidermie IFSI

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SYPHILIS SECONDAIRE : SYPHILIDES PAPULEUSES- Deuxième floraison 􀂄 3 mois après le chancre 􀂄 Papules érythémateuses ou cuivrées avec fine desquamation périphérique ( « collerette de Biett ») 􀂄 Tronc, visage, paumes, plantes, muqueuses 􀂄 Evolution par poussées 􀂄 CONTAGION++ si région périnéale (« condyloma lata ») ou si érosives 􀂄 regression spontanée 􀂄 Durée moyenne : 6 mois et récidive possible dans l’année IFSI

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SYPHILIS SECONDAIRE : AUTRES…. 􀂄 Plaques muqueuses Plaques érythémateuses sur muqueuse buccale ou génitale, ulcérantes, évoluant par poussées hautement contagieuses 􀂄 Alopécie En clairière, derrière les oreilles Rare 􀂄 Et encore plus rarement Fièvre, arthralgies, arthrite, ostéite, septicémie HSMG, hépatite, glomérulonéphrite Céphalées, uvéites, méningites Polyadénopathies (épitrochlée, chaines trapéziennes « signe du beau-père ») IFSI

SYPHYLIS TERTIAIRE 􀂄 Plusieurs années après le chancre (jusqu’à 30 ans) 􀂄 Atteint sujets non ou insuffisamment traités 􀂄 Histologie : granulome, réactions d’hypersensibilité retardée = gomme Syphilitique 􀂄 Non contagieux 􀂄 GOMMES (induration 2 à 3 cm diamètre, in dolentes), localisations multiples: Cutanées, muqueuses Osseuses viscérales : hépatiques Atteintes ophtalmiques : rétinite, épisclérite 􀂄 NEUROSYPHILIS : Paralysie générale, tabès…. 􀂄 ATTEINTE CARDIO-VASCULAIRE Aortite avec ou sans IA 20% des sujets non traités IFSI

NEUROSYPHILIS Paralysie Générale: tableau clinique de méningo-encéphalite lentement progressive évoluant vers la démence. Tabès : ataxie et douleurs invalidantes par atteinte cordonnale postérieure Méningite syphilitique subaiguë Accident vasculaire cérébral par artérite syphilitique Epilepsie IFSI

Gommes IFSI

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SYPHYLIS et grossesse 􀂄 0,3% en Europe 􀂄 3-17% dans PVD 􀂄 Transmission transplacentaire à n’importe quel stade de la grossesse 30 à 60% d’infection du foetus quelque soit le sexe, ++ si > 16 SA, d’autant plus que syphilis maternelle récente Pas de risque si tt ATB avant 12 SA IFSI

Syphilis congénitale précoce : 2 premières années de vie IFSI

Syphilis congénitale tardive : > 5 ans IFSI

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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE 􀂄 Diagnostic direct : Ponction d’une adénopathie ultramicroscope à fond noir immunofluorescence PCR 􀂄 Diagnostic indirect ou sérologique : VDRL / TPHA(Treponema pallidum haemagglutination) FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) Test de Nelson : n’est plus pratiqué ELISA/WB : place à définir ne permet pas de différencier les tréponèmes IFSI

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TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PENICILLINE G : Aucune résistance Paracétamol ou corticoïdes les 3 premiers jours car risque HERXHEIMER Syphilis précoce < 1 an : 􀂄 Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) Une injection Syphilis tardive : Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 injection / semaine pdt 3 semaines si allergie : doxycycline ou tetracycline pendant 28 jours Neurosyphilis : Penicilline G IV : 4 MUI x 6/24h pendant 15 jours ou Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 fois par jour pdt 15 jours + probénicide 500 mg x 4 /j pdt 15 j IFSI

TRAITER LES PARTENAIRES SEXUELS+++ IFSI

GONOCOCCIE = chaude-pisse = blennorragie MST provoquée par Neisseria gonorrhoeae Ubiquitaire : surtout dans pays développés Incubation 2 à 7 jours IFSI

Chez l’homme Urétrite gonococcique : fréquente ++ 5% asymptomatique écoulement urétral jaune purulent, crémeux, abondant, surtout le matin avant d'uriner. Mictions douloureuses, pollakiurie, possibilité de dysurie (extension de l'infection) IFSI

Chez l’homme Complications locorégionales : infections des glandes de Littré (filaments de pus en suspension dans les urines), rétrécissement urétral (douleurs à l'érection) diffusion de l'infection : corps caverneux, abcès, fistulisation de l'urètre, rétention urinaire, prostatite, épididymite, inflammation des vésicules séminales ... IFSI

Chez la femme Infection primaire : Asymptomatique dans 50 % des cas. Brûlures mictionnelles peu intenses et transitoires, Envie fréquente d'uriner (cystite). Leucorrhées Le col est infecté dans 90 % des cas, et l'urètre dans 70 %. Sans traitement, peut évoluer vers une guérison ou vers une forme latente (réservoir). IFSI

Chez la femme Complications : Bartholinite très douloureuse Surinfection bactérienne Salpingite Localisations extragénitales : anorectite à gonocoque (ténesmes, irritation anale, écoulement, mucopurulent ou sanguinolent), conjonctivite à gonocoques, oropharyngite, forme disséminée. Transmission au nouveau-né lors de l’accouchement :ophtalmopathie IFSI

Diagnostic Prélèvement urèthral chez l'homme, ou vaginal chez la femme diplocoques Gram négatif = Neisseria gonorrhoeae IFSI

Traitement Traitement minute 1 injection de ceftriaxone ou de céfixime Ou Ofloxacine 400 mg Ou Ciprofloxacine 500 mg 1goutte de collyre au nitrate d’argent à la naissance IFSI

TRAITER LES PARTENAIRES SEXUELS+++ IFSI

Infections génitales basses chez la femme I.G.BASSES: toute infection de l’étage inférieur de l’appareil génital, septique à l’état normal (écosystème = flore vaginale équilibrée) L’étage inférieur de l’appareil génital comporte: La vulve( et glandes de Bartholin) Le vagin Le col (exocol et endocol) IFSI

Anatomie IFSI

Infections génitales basses Vagin: vaginite bactérienne, mycosique, vaginose,vaginite à Trichomonas Vaginalis Col: cervicite, endo-cervicite, colpite, condylome plan (risque cancérigène) Vulve: vulvite( mycosique,bactérienne) Herpès,syphilis, condylomes,Bartholinite IFSI

Les agents en cause MICRO-ORGANISMES Bactéries: anaérobies et aérobies Virus: Herpès, HPV (Papilloma virus) Levures: Candida Protozoaires: Trichomonas Vaginalis IFSI

Types d’infection Deux catégories: Les Infections sexuellement transmises :Herpès, HPV, syphilis, Trichomonas Vaginalis, Chlamydia, Gonococcie => traitement du partenaire, et bilan MST complet. Les infections non sexuellement transmises : mycose, vaginose, vaginite bactérienne( sauf Gonococcie et Chlamydia) , mycoplasme(?) => pas de traitement du partenaire,ni de bilan MST IFSI

Symptomes Leucorrhée modifiée( quantité et /ou couleur et/ou odeur) Prurit, brûlure, picotement, dyspareunie, vulvodynie. Éruption, érythème, œdème, tuméfaction Symptômes chez le partenaire IFSI

Diagnostic L’interrogatoire et l’examen clinique inspection de la vulve, recherche d’adénopathie, examen sous spéculum +/-L’examen cyto- bactériologique cervico-vaginal pour examen direct et culture IFSI

Micro-organismes Germes banals : streptocoques, staphylocoques, E.Coli.. à traiter si: Culture abondante Présence de nombreux polynucléaires altérés Symptômes cliniques( vaginite) IFSI

Et traiter le partenaire Micro-organismes à traiter obligatoirement : Chlamydia Trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas Vaginalis Condylomes : Chirurgie, laser, cryothérapie Et traiter le partenaire IFSI

Micro-organismes à traiter sous conditions: Candida Albicans (ou autre Candida): à traiter si nombreuses colonies, présence de filaments, patiente symptomatique. Mycoplasma Hominis et Ureaplasma Urealyticum: à traiter si symptômes et si quantité >10000 cc/ml La vaginose bactérienne( = déséquilibre de la flore vaginale au détriment des lactobacilles et au profit des germes anaérobies notamment Gardnerella Vaginalis): à traiter si symptômes (leucorrhée malodorantes) IFSI

Gardasil Vaccin contre le papilloma virus chez la jeune fille n’ayant jamais eu de rapports sexuels IFSI