Plan du cours Sondage vésical Infections urinaires Généralités Indications Infections urinaires Définitions Physiopathologie Facteurs de risque Epidémiologie Mesures de prévention

Facteurs de risque d’infection sur sonde 4 études prospectives avec analyse multivariée Facteurs de risque : OR Sonde Urinaire > 6 j. 5.1 – 6.8 Sexe féminin 2.5 – 3.7 Insertion hors bloc opératoire 2.0 – 5.3 Service d’urologie 2.0 – 4.0 Autre site infecté 2.3 – 2.4 Diabète 2.2 – 2.3 Dénutrition 2.4 Ins rénale 2.1 – 2.6 Prothèse urétrale 2.5 Mesure de la diurèse 2.0 Sac collecteur non déclive 1.9 Traitement antibiotique 0.1 – 0.4 Maki et al, Emerg Infect Dis 2001

Taux cumulé d’infections % Facteurs de risque Étude randomisée. Durée moyenne du cathétérisme vésical 3 jours Comparaison système clos (n=735) et non clos (n=759) : Fréquence d’acquisition d’une infection urinaire 2 4 6 >8j 20 40 60 80 100 Taux cumulé d’infections % système non clos système clos sans antibiotique p<0,01 RR=2,7 Système déconnecté dans 26% des cas : le risque d’infection augmente le lendemain de la déconnexion (RR = 1.9 ; p < 0.05) COMMENTAIRE Cette étude publiée en 1983 montre l ’intérêt du système clos dans la prévention de la contamination intraluminale. En effet, le taux d ’infections est presque 3 fois plus élevé lorsque le système est non clos. Cette différence est mise en évidence de manière plus nette lorsque le sondage est prolongé. Ces données sont démontrées chez les patients ne recevant pas d ’antibiotique. Platt R. Lancet 1983, I : 893-897 3

Les IAS les plus fréquentes et leurs facteurs de risque INFECTION URINAIRE Cathéter urinaire Procédure urologique invasive Age avancé Maladie sous-jacente grave Lithiase urinaire Grossesse Diabète 34% 13% INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURES Ventilation mécanique - Aspiration Sonde naso-gastrique Dépresseurs du système nerveux central Antibiotiques et antiacides Séjour prolongé en établissement de soins Etat nutritionnel insuffisant Age avancé Chirurgie Immunodéficience Hygiène des mains déficiente Les IAS les plus fréquentes et facteurs de risque à leur survenue INFECTION DU SITE CHIRURGICAL Prophylaxie antibiotique inadaptée Préparation cutanée inappropriée Soins des plaies inappropriés Durée de l’intervention chirurgicale Type de plaie Asepsie chirurgicale insuffisante Diabète Etat nutritionnel insuffisant Immunodéficience Formation et supervision insuffisantes BACTERIEMIE Cathéter vasculaire Age : néonatal Soins aigus et réanimation Maladie sous-jacente grave Neutropénie Immunodéficience Nouvelles techniques invasives Formation et supervision insuffisantes 17% 14% Source : Organisation mondiale de la Santé 4 4

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Fréquence des procédures Enquêtes nationales de prévalence 2001 2006 Nbre d’ES 1533 2337 Nbre de patients 305 656 358 353 Chirurgie (dans les 30 j.) 21.1% 21.3% Cathéter périphérique (le jour de l’enquête) 18.0% ND Cathéter central (le jour de l’enquête) 4.9% ND Sonde urinaire (dans les 7 j.) 9.4% 9.4% Ventilation mécanique (le jour de l’enquête) ND 1.8%

Fréquence de la bactériurie Enquêtes nationales de prévalence (Enquêtes nationales) 1996 2001 2006 Taux de prévalence 2.8% 3.0% 1.6% Part dans les IN 36.3% 39.9% 30.3% (2006 : hors bactériurie asymptomatique) Selon la spécialité (CCLIN Paris Nord, 1996) Tous patients : 3.5% (34% des IN) CS : 3.1% (32% des IN) Réa : 9.5% (22% de IN) SSR-SLD : 4.3% (38% des IN)

Fréquence de la bactériurie Enquêtes de prévalence 1996 1999 2001 2003 2006 CHU Nantes N=1899 N=1841 N=2351 N=2413 N=2368 Nombre IU 47 53 64 46 33 Asymptomatiques 13 18 31 4 0 Symptomatiques 34 35 33 42 33 Sondage urinaire 66% 43% 36% Taux de prévalence/100 ad. 2,5 2,9 2,7 1,9* 1,4 * Prise en compte de la modification de la définition

Fréquence de la bactériurie Incidence En court séjour, sondages de courte durée ≈ 10% Risque instantané : ≈ 5% par jour de sondage Incidence cumulée : 100% après 3 semaines de SU En réanimation (REA RAISIN 2006) : Exposition à la SU : 81% Ratio d’exposition : 88% des journées (VM : 75%) Incidence globale (/100 pts) : 6.5% (PAVM : 8.5%) Fréquence relative : 28% des IAS Densité d’incidence (/1000 j. de SU) : 7.9 (PAVM : 16.2)

Origine des bactériémies Réanimation (REA RAISIN 2006)

Taux et conséquences par types d’IAS (États-Unis et Europe) Type d’IAS Taux moyen de mortalité associée Augmentation moyenne de la durée du séjour Coûts associés (USD) Intervalle (%) (jours) Moyenne DS Minimum Maximum Bactériémie 20 8,5 36 441 37 078 1 822 107 156 Infection du site chirurgical 4,3 6,5 25 546 39 875 1 783 134 602 Pneumonie associée à la ventilation 27 5 9 969 2 920 7 904 12 034 Infection urinaire / 1 à 2 1 006 503 650 1 361 Bennett and Brachman's, Hospital Infections, 5th Edition 11 11

Germes responsables des IUN (%) Commun. Pts amb. Bouza CCLIN PN (Gupta) (Goldstein) (ESCMID) (1996) E. coli 86 74.6 30.8 21.3 Entérocoque 0.5 5.4 14.1 11.2 P. aeruginosa ND ND 8.2 8.5 Klebsiella sp. 3 3.4 10.0 6.4 Candida sp. ND ND 14.1 5.9 Proteus sp. 3.0 5.9 7.4 5.0 S. coag. neg. 4.0 2.2 2.1 2.7

Germes responsables des IUN Données en réanimation NNIS USA (%) 1980 1986-1989 Fr 2006 E. coli 32 26 31 Entérocoque 14 16 12 P. aeruginosa 12 12 14 KES 12 13 12 Candida sp. 3 7 16 Proteus sp. 7 5 4 S. coag. neg. 3 4 3

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Mesures de prévention

Références Recommandations de la Conférence de Consensus, 2002 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. HCSP, SF2H, 2010

Mesures préventives Recommandations de la CC 2002 Force de la recommandation A = Il est fortement recommandé de faire B = Il est recommandé de faire C = Il est possible de faire ou de ne pas faire D = Il est recommandé de ne pas faire E = Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveau de preuve I = Au moins un essai randomisé de bonne qualité II = Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées III = Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels

Mesures générales Limiter les indications du sondage, favoriser les alternatives Sondages intermittents Cathéters sus-pubiens Etuis péniens Respecter l’asepsie Lors de la manipulation de sonde Lors des manipulations

Sondage vésical à demeure

Pré-requis Vérification de la prescription médicale Choix du matériel Ecrite, datée et signée Pose d’une sonde vésicale à demeure Utilisation d’un gel anesthésiant Choix du matériel Type de sonde (taille, matériau), de collecteur Selon l’indication et la durée prévue de sondage Respect du système clos

Préparation du matériel Toilette uro-génitale Savon antiseptique ou savon stérile unidose, gants de toilette, gants UU non stériles Antisepsie Compresses stériles, antiseptique, gants stériles Sondage vésical Champ stérile fendu, champ stérile, sonde et collecteur à urines ou système clos urinaire pré-connecté, seringue, eau stérile, gel anesthésiant (sur prescription médicale) pour l’homme Matériel de fixation Ruban adhésif, crochet pour sac collecteur

Toilette urogénitale Source : CCLIN Sud-Est

Pose de la sonde Source : CCLIN Sud-Est

Choix de l’antiseptique

Fixation de la sonde et du sac de vidange Sonde vésicale fixée immédiatement après sa pose à l’aide d’un adhésif (évite les tractions) sur l'abdomen pour l'homme ou sur la cuisse si le sujet est valide en veillant à ce que la sonde ne passe pas sous la cuisse afin de prévenir la formation d’escarres, sur la cuisse pour la femme. Sac de vidange accroché à son support Poche en position déclive (éviter les reflux) Tuyau de drainage sans repli Eviter le contact avec le sol

Traçabilité de la pose Dans le dossier du patient ou fiche de surveillance ou de suivi Date de pose Type et calibre de la sonde Volume de gonflage du ballonnet Aspect et quantité des urines Nom du soignant

Entretien et surveillance HYGIENE DES MAINS AVEC UN PHA + PORT DE GANTS Avant toute manipulation du système de SAD (y compris la vidange) Hygiène des mains après le retrait des gants

Entretien et surveillance Toilette uro-génitale Au minimum quotidiennement Après chaque selle et en cas de souillure Avec un savon liquide doux suivie d’un rinçage large à l’eau. Paramètres à surveiller Apport hydrique du patient Fixation de la sonde vésicale sur l’abdomen ou la cuisse Absence de coude sur la sonde vésicale et sur le tube collecteur Présence et utilisation d’un support du sac collecteur (la poche ne pas être posée au sol) Niveau de remplissage du sac collecteur Absente de fuite au niveau du sac collecteur

Entretien et surveillance Vidange du sac collecteur Lorsqu’il est au ¾ plein, par le robinet de vidange pour éviter les reflux Utilisation d’une compresse imbibée d’ATS lors des manipulations Déconnexion formellement interdite Prélèvements d’urines Réalisés de manière aseptique, sur la bague prévue à cet effet Site de prélèvement désinfecté avec un antiseptique

Entretien et surveillance Fréquence de changement de la sonde A limiter au maximum (recommandations du fournisseur) Reconsidérer chaque jour les indications et la durée du sondage. Ablation de la sonde dès qu’elle n’est plus nécessaire Eventuellement en cas d’infection urinaire (mais au moins après 24h de traitement antibiotique adapté) Source : CCLIN Sud-Est