9ème rencontre de Prévention du Risque Infectieux Nosocomial de l’Océan Indien 27 Avril 2012 Elisabeth Laprugne-Garcia Cadre supérieur de santé en hygiène hospitalière - CCLIN Sud-Est

Recommandations professionnelles par consensus formalisé d’experts – SF2H Mars 2012 (92 pages) http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/sfhh/2012_CCI.pdf

Chambre à cathéter implantable (CCI) Apparue dans les années 1980, essor rapide : en 2000, 45 000 poses par an aujourd'hui 150 000 poses Accès direct à une veine de gros calibre Principales indications, administration de : chimiothérapie nutrition parentérale traitement anti infectieux au long cours transfusions répétées

Risque infectieux Incidence Délai moyen entre la pose et l’infection : 192 jours Survenue possible plusieurs semaines après la dernière utilisation Incidence Tous types d’infections : 0,026 à 0,86 pour 1000 j-KT Chez les enfants, les rares études existantes montrent des taux d’incidence plus élevés : de 0,11 à 1,94 pour 1000 j-KT tous types d’infections Bactériémies : 0,016 à 0,24 pour 1000 j-KT Infections locales : 0,19 pour 1000 j-KT Incidence variable rapportée dans la littérature expliquée par : la méthodologie de l’étude la pathologie sous-jacente les facteurs de risque « patient » la technique de pose, le type de matériel et les conditions d’utilisation

Complications infectieuses locorégionales disséminées se manifestant par : infection superficielle du site opératoire infection superficielle au point de ponction de l’aiguille abcès de la poche sous-cutanée cellulite du trajet tunnellisé du cathéter infection du cathéter bactériémie

Arguments en faveur de l’élaboration de recommandations Dans la littérature peu d’études de haut niveau de preuve scientifique concernant le domaine de la prévention des infections associées aux CCI Hétérogénéité des pratiques Prise en charge de grande technicité nécessitant une expertise pluridisciplinaire Besoin de continuité dans prise en charge entre les différents utilisateurs des services hospitaliers et extrahospitaliers

Cible des recommandations Population cible : patients porteurs d’une CCI, enfants et adultes Utilisateur cible : soins hospitaliers et soins extrahospitaliers Les recommandations abordent la prévention des infections associées aux CCI pour accès veineux

Questions posées (1) 1- Quel est l’intérêt de ce type de cathéter par rapport aux autres accès vasculaires centraux en termes de risque infectieux ? 2- Quelles mesures de prévention du risque infectieux à la pose (pré, per et postopératoire) ? Choix du dispositif Choix du site d’implantation Préparation cutanée Conditions environnementales Technique de pose Antibioprophylaxie

Questions posées (2) 3- Quelles mesures de prévention du risque infectieux lors de l’utilisation ? Choix des matériels Pose de l’aiguille et première utilisation Manipulation et changement de ligne Préparation des perfusions et des produits Entretien périodique : héparinisation/verrou antibiotique ? Prélèvements sanguins : indications, technique,matériel Changement de l’aiguille : technique et rythme Pansement : type, technique et rythme de changement Durée d’utilisation, conditions de retrait

4- Quelles mesures de politique générale ? Questions posées (3) 4- Quelles mesures de politique générale ? Suivi de l’utilisation et carnet de surveillance Surveillance des complications infectieuses Formation des professionnels Éducation des patients/familles

Recommandations 98 recommandations 92 pages Partie 1 : pose et retrait de la CCI Partie 2 : utilisation de la CCI Partie 3 : aspects de politique générale Références bibliographiques Annexes

A retenir…

Intérêt CCI CCI : abord veineux central de longue durée (> 3 mois) à privilégier en oncologie, non recommandée en hématologie patients atteints de mucoviscidose (répétition des cures) patients nécessitant une nutrition parentérale discontinue prise en charge des tumeurs solides en pédiatrie Information et accord du patient nécessaire Après CCI infectée : délai de 48h ATB curative efficace avant pose d’une nouvelle CCI

Choix du dispositif Kt en polyuréthane ou silicone Pas de preuve formelle de l’intérêt CCI à valve Accès veineux dans le système cave supérieur à privilégier accès dans le système cave inférieur en 2e intention car majore le risque infectieux et thrombotique Choix de la voie veineuse tient compte de l’expérience de l’opérateur Antibioprophylaxie chirurgicale n’est pas recommandée même en cas d’antécédent d’infection/CCI ou de portage connu de SARM

Préparation cutanée et conditions de pose Acte opératoire programmé Opérateur entraîné ou encadré Préparation du site opératoire idem intervention chirurgicale Pas d’antibioprophylaxie chirurgicale lors de la pose Première ponction = acte médical Retrait de la CCI = acte de chirurgie programmée, mêmes conditions que la pose

Choix du matériel de perfusion et aspects techniques Utilisation de matériel sécurisé Utilisation d’aiguille de Huber® Diamètre de 22 G même si perfusion médicaments visqueux Longueur de l’aiguille adaptée à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient Aiguille munie d’un prolongateur avec bioconnecteur avec système à valve avec septum pré fendu (à préférer au système à valve mécanique) Seringues de volume au moins égal à 10 ml Rinçage avec 10 ml de nacl à 0,9 % de manière pulsée par poussées successives Utilisation de set Compresses stériles pour les manipulations

Première utilisation et pose d’une aiguille Opérateur = tenue professionnelle propre, masque de type chirurgical Patient = masque de type chirurgical ou faire tourner la tête du côté opposé à la CCI Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique au plus près de la pose de l’aiguille Port de gants stériles au plus près du moment de la ponction Préparation cutanée avant l’insertion de l’aiguille : dénudation du patient suffisante pour large désinfection cutanée phase de détersion avant désinfection cutanée avec antiseptique alcoolique majeur pose de l’aiguille après séchage spontané de l’antiseptique

Technique de pose Traverser complètement et perpendiculairement le septum jusqu’à buter sans écraser la pointe de l’aiguille sur le fond de la chambre Varier les points de ponction dans la chambre Vérifier le bon fonctionnement par : présence du reflux veineux absence de douleur spontanée ou à l’injection bon débit de perfusion (débit observé = débit attendu) injection à la seringue aisée

Pansement Ne doit pas être mouillé (non recommandé d’autoriser la douche même en l’absence de perfusion) En postopératoire immédiat : pansement adhésif stérile avec compresse Avant cicatrisation : pansement transparent semi-perméable stérile permettant inspection du site Site d’insertion de l’aiguille : pansement adhésif stérile et occlusif suffisamment grand pour assurer l’étanchéité et le maintien Au retrait de l’aiguille : pansement adhésif stérile avec compresse durant une heure Après cicatrisation du site : pas utile d’appliquer un pansement sur une CCI non perfusée sans aiguille

Réfection du pansement Première réfection de pansement : 48h après la pose Tout pansement souillé ou décollé doit être refait Si pansement adhésif stérile avec compresse changement toutes les 96 heures Si pansement transparent semi-perméable stérile, changement avec l’aiguille (8 j max) Réfection pansement n’entraîne pas systématiquement changement d’aiguille Technique de réfection pansement : préparation cutanée idem pose de l’aiguille, avec gants stériles

Préparation et gestion des produits administrés Désinfection des mains par friction hydroalcoolique avant toute préparation de perfusion Date de préparation et additifs notés sur flacon ou poche, ne pas utiliser de marqueurs ou feutres risquant d’altérer les poches plastiques Bouchons des flacons désinfectés avec compresse stérile imprégnée d’antiseptique alcoolique

Montage et changement de tubulure

Manipulation Hygiène des mains par friction Limitées et regroupées les manipulations Tenue pour les manipulations proximales opérateur : tenue professionnelle propre ou blouse à usage unique masque de type chirurgical gants stériles patient : masque de type chirurgical ou faire tourner la tête du côté opposé à la CCI Utilisation de compresses stériles avec un antiseptique alcoolique

Administration de soluté Avant administration du traitement : tester la perméabilité de la CCI (absence de résistance à l’injection) rechercher l’absence d’extravasation (absence de douleur, d’œdème local) chercher le reflux veineux en cas de mauvais fonctionnement et avant administration d’un produit dangereux La vérification du reflux veineux doit être impérativement suivie d’un rinçage efficace Après administration du traitement : rincer avec injection de 10 ml de NaCl à 0,9 % de manière pulsée par poussées successives vérifier l’absence de résidus visibles dans tubulures et connectiques

Prélèvements sanguins Prélèvements sanguins possibles : disposer d’un protocole précis sur la technique respecter les règles d’asepsie pour les manipulations du raccord proximal utiliser un corps de pompe à usage unique pour tous les prélèvements rincer avec injection de 10 ml de NaCl à 0,9 % de manière pulsée par poussées successives ne pas réinjecter la purge

Retrait et rythme de changement de l’aiguille Opérateur formé au retrait aiguille sécurisée Si pas d’aiguille sécurisée, utiliser un accessoire de protection de la main pour le retrait de l’aiguille Rinçage avant le retrait de l’aiguille, tout en exerçant une pression positive Aiguille ne peut pas être maintenue plus de 8 jours En cas de traitement discontinu : aiguille retirée après utilisation

Aspects de politique générale Information et éducation du patient Formation des professionnels et évaluation des pratiques Surveillance épidémiologique

Annexes Stratégie utilisée pour la recherche documentaire et bibliographique Schéma descriptif d’une chambre à cathéter implantable avec et sans valve Propositions de montage de la ligne Signalement d’un accident ou d’un risque d’accident (fiche Cerfa AFSSAPS)

Merci pour votre attention