Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris

Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…

Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????

Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke 15 Clopidogrel 12.1 (781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 5 NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) 30 60 90 180 270 360 450 Days

TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups Post-hoc analysis Risk (%) Yes +37 Prior stroke/TIA No –16 Pint = 0.006 ≥75 –1 Age <75 Pint = 0.18 –16 <60 kg +3 Weight ≥60 kg Pint = 0.36 –14 –13 OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel better Clopidogrel better HR Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15. 5

TRITON-TIMI 38 STEMI All ACS/PCI patients Primary PCI Secondary PCI UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* Clopidogrel N=1235 Prasugrel N=1203 N=530 N=564 * 2 patients were missing data for primary or secondary Montalescot et al. ESC 2008

Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months) Time (Days) 5 10 15 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Proportion of patients (%) 9.5 6.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99) Montalescot et al. ESC 2008

Proportion of patients (%) Stent thrombosis ARC Definite/probable HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83 p=0.02 RRR=42% 100 200 300 400 1 2 3 Proportion of patients (%) Time (Days) 2.4 1.2 2.8 1.6 p=0.008 RRR=51% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.59 (0.37-0.96) Montalescot et al. ESC 2008

TIMI major or minor non-CABG bleeding 2 5.1 4.7 4 6 HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250 100 200 300 400 Time (Days) Proportion of patients (%) 50 150 250 350 450 p=0.65 Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55) Montalescot et al. ESC 2008

Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable) 3 Any Stent at Index PCI N= 12,844 2.4 (142) Clopidogrel 2 Endpoint (%) 74 events 1.1 (68) 1 Prasugrel HR 0.48 (0.36-0.64) P <0.0001 NNT= 77 30 60 90 180 270 360 450 Days

Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent FDR Cliniques: SCA Diabète IRC FEVG<40% FDR Thérapeutiques: Arrêt AAP++ FDR « Techniques » Dissection Résiduelle Longueur Stent Sténose Résiduelle Overlap Stent Malapposition Stent Bifurcation During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ...

CV Death, MI, Stroke Major Subgroups Reduction in risk (%) 18 UA/NSTEMI B 21 STEMI Male 21 Female 12 <65 25 Age 65-74 14 >75 6 No DM 14 DM 30 BMS 20 DES 18 GPI 21 No GPI 16 14 CrCl < 60 19 CrCl > 60 19 Pinter = NS OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel Better Clopidogrel Better HR

Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez: Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent: Diabète Longueur importante de stents, petits vaisseaux, etc…. Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)

Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?

Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke 15 Clopidogrel 12.1 (781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 5 NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) 30 60 90 180 270 360 450 Days

Les autres questions… Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer? Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel Peut-on faire des variations sur le thème “antiaggrégant plaquettaires”? (dose de charge de clopidogrel puis d’entretien d’Efient* (prasugrel), etc…)

Conclusion Quels seront les patients qui sortiront de l’hôpital avec une ordonnance d’Efient* (Prasugrel)? SCA ST + traités par angioplastie SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après l’épisode aigu? Au moins un an Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….

Un progrès évident Courtesy of S Windecker During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... Courtesy of S Windecker

Un travail d’équipe!

Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders N=804 patients with DES Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... Buonamici et al. JACC 2007

Et les attaques commencent….

CURRENT Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins d’évènements ischémiques Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi

Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel 900/150 mg in UA/NSTEMI ACS The ACAPULCO study A Randomized, Double-Blind, Crossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with Acute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose Prasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After Using a 900-mg Loading Dose of Clopidogrel to Reduce Ongoing Platelet Activation 27

Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods) Maximal Platelet Aggregation (%) (20 µM ADP) 26.2 39.1 Clopidogrel 150 mg Prasugrel 10 mg LS Means (n = 47) (n = 49) p < 0.001 the level of platelet aggregation in patients treated with 10 mg prasugrel was markedly reduced by 12.9 percent compared to 150 mg clopidogrel when both 14-day maintenance dose periods were combined. Similar results were observed with other measures of LTA, including MPA with 5 μM ADP; IPA with 5 and 20 μM ADP; RPA and IRPA to 5 and 20 μM ADP, Similar results were observed for residual platelet aggregation and for MPA in response to 5 µM ADP 28

Arrêt des AAP et Thrombose de Stent 89.2 OR/HR During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... 19.2 13.7 4.8