Prise en charge initiale d’un traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Amélioration du pronostic vital et fonctionnel mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999

hypotension, hypoxie, hyperthermie Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++ 90% de lésions ischémiques (Graham 1989) Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992) Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993) Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994) hypotension, hypoxie, hyperthermie 3 3 3 3 3

Balance apports versus besoins Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO2 PAM Température

Modèle de TC chez le rat Trauma seul (témoins) Trauma puis hypoxie-hypotension 3 3 3 3 3

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme DSCL (²%) temps (min) -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,1 # * 90 60 75 105 120 135 150 165 180 PPC (mmHg) 20 40 80 100 140 PIC (mmHg) 5 10 15 25 30 35 Témoin THH PAM (mmHg) 20 40 60 80 100 120 140 30 45 75 90 105 135 150 165 180 # * temps (min) Ract,J Neurotrauma,2001 14 14 14 14

Pré-hospitalier PAM SaO2 Température EtCO2 Lésions associées 5 5 5 5

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304) Rouxel,AFAR, 2004

Résultats Évolution des variables Rouxel,AFAR, 2004

Résultats Influence sur le devenir (GOS) Analyse multivariée : PAM SAMU GCS à l’hôpital Mydriase à l’hôpital Hémoglobine à l’hôpital Glycémie à l’hôpital SAPS II Rouxel,AFAR, 2004

Meilleur contrôle de la PAM Mydriase = Mannitol Meilleur contrôle de la PAM Titration de la sédation Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpital L’organisation de l’arrivée Les décès des premières heures (65%) Le respect des recommandations

Importance du contrôle du temps 14 14 14 14

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA n=11 n=24 n=22 n=19 0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 h Délai 100 50 % patients DCD dépendants Indépendants Seelig,1981

Importance du contrôle de la PAM PPC = PAM - PIC = P d’entrée - P de sortie 14 14 14 14

Autorégulation cérébrale DSC PPC (mmHg) 50 150 15 14 15 15 15

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien DSC PPC (mmHg) 50 70 23 25 25 25 25

5 milliosmoles = 95 mmHg Importance de l’osmothérapie si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique 5 milliosmoles = 95 mmHg

Pression osmotique 1 mosmol/l => 19 mmHg H20 Na+

Attention, pas d’utilisation chronique Traitement de l’HTIC 4h Attention, pas d’utilisation chronique 5 5 5 5

A l’arrivée à l’hôpital

Traumatisé crânien = Traumatisé comme un autre

Contrôle ventilatoire Contrôle circulatoire Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

Pas de SCAN direct RATE avant SCAN

Bloc opératoire = Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...

Seuils transfusionnels élevés : Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000

Protocole 1994-1998 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg Mesures PAM, PIC, SvjO2

Résultats Vigué, ICM, 1999

SvjO2 et PIC 40% des patients PAM non prédictive 3h+4h pour dépister Vigué, ICM, 1999

7 heures !!! De la rue à l’hôpital De l’hôpital à la PIC Ouf ! 195’ 15’ 70’ 110’ De l’hôpital à la PIC Ouf ! 210’ 60’ 90’ 60’

Les problèmes Temps pour PIC / SvjO2 trop long PAM mauvais élément prédictif 40% à risques ischémiques, …. seulement

3 heures !!! Protocole 2000-2002 Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale DTC ! Ouf ! 60’ 90’ 210’

Le Doppler transcrânien Débit = s x Vm IP = (Vs-Vd) / Vm Artère cérébrale moyenne

Artère carotide externe 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - Artère bicipitale Artère carotide externe 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - Artère carotide interne Artère cérébrale moyenne

Le Doppler transcrânien J0 J3 J7 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

Matériel et méthodes Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8) Protocole : Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtention de la PIC et de la SvjO2 (T1). DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal. Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.

Résultats Ract, ICM, 2007 * p< 0,05 entre T0 et T1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007

Intérêt du DTC Rapide et fiable (peu d’échec). Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque. Prise en charge initiale : Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC. Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).

Le Doppler transcrânien II III 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

Osmothérapie et Doppler transcrânien Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997 http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

L’hémoglobine Faux ami 23 23 23

Intérêt du DTC Adaptation individuelle de la PAM Eviter de traiter par excès des patients Intérêt dans le suivi des patients Utilisation pré-hospitalière

De la rue à l’hôpital DTC A l’hôpital DTC DTC 195’ 15’ 70’ 110’ 210’ 60’ 90’ 60’

Le DTC Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAM Diagnostic : Mannitol + Scan urgent ou Scan décalé Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTC Bloc : Scan avant et après

Conclusion Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie Osmolarité Réflexion autour des moyens de surveillance 2 2 2 2

Le respect des RPC en milieu hospitalier Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles) vs services sans RPC 25% Bulger, CCM, 2002