STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRE SERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS

HEMOPTYSIE GRAVE STRATEGIE ++++

HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?  QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

HEMOPTYSIE GRAVE Q1: EST CE UNE HEMOPTYSIE? HEMOPTYSIE « PSEUDOHEMOPTYSIE ORL D A T’ON AFFAIRE À UNE H OU UNE PSEUDOH: L’HÉMATÉMÈSE ET UN SAIGNEMENT D’ORIGINE ORL MAIS LES FLÈCHES SONT À DOUBLE SENS CAR DANS LES HM :

HEMOPTYSIE GRAVE « PSEUDOHEMOPTYSIE » JUIN 95- OCT 06 TUMEURS: n=4 En pratique: SERIES DE DI LEO (H TOUT VENANT):10% ORIGINE VAES A tenon TUMEURS: n=4 DIVERS:n=6 dont A n=1……

Cancer de l’épiglotte irradiée, Sténose des CI HM TDM: DDB LM FB: caillot LM Varices de l’hypopharynx M POD 73 ans … MAI 97

PSEUDO A DE LA CAROTIDE PRIMITIVE DROITE

HEMOPTYSIE BRONCHE ? ALVEOLE

HEMOPTYSIE GRAVE HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?  QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? CRITERES DE GRAVITE IMMEDIAT 1) VOLUME/DEBIT+++ 2) RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE+++ 3) RETENTISSEMENT HÉMODYNAMIQUE 4) RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE FACTEURS DE GRAVITE POTENTIELS

HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? 1) VOLUME/DEBIT IL EXISTE UNE CORREALTION ENTRE LE VOLUME ET LE% DE MORTALITE DE PLUS MËME POUR UN VOLUME SUPERIEUR A 200 ML LE TAUX DE MORTALITE RESTE ELEVE

HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ? 1) VOLUME/DEBIT FACTEUR SUBJECTIF

22/ 01/1998 17/02/1998 M B… 46 ans

300-400cc 2-3cc 120-150cc VOLUME/DEBIT ESTIMATION DU VOLUME D’H SOIT SURÉVALUER SOIT SOUS ÉVALUER 120-150cc AUTRES CRITERES

HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE RESPIRATOIRE HB FR TOUX PaO2 EN AA VA HÉMODYNAMIQUE ELLE EST LE FACTEUR LE PLUS IMPORTANT DE GRAVITE AVEC LE DECES SOIT PAR OBSTRUCTION B PLUS QUE PAR INONDATION ALVEOLAIRE ATTENTION AUX CAPACITES DE TOUX: ATECLECTASIE, PNEUMOPATHIE D’INHALATION EXCEPTIONNEL TARDIF

HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE HEMOPTYSIE GRAVE Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE? FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE « Bonne tolérance » TERRAIN:BPCO, CIRRHOSE ETIOLOGIE: CANCER, ASPERGILLOME MECANISME: AP TROUBLES DE L’HÉMOSTASE

HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?  QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ? HEMOPTYSIE GRAVE Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR FB QUAND LA REALISER ? Auteurs PATIENTS TYPE TARDIVE PRECOCE PURSEL 1961 10 BC 52 % 86 %* SMIDDY 1973 71 FB ND 93 % GONG 1981 129 FB 11 % 34 %* BOBROWITZ 1983 25 FB ND 86 % RATH 1973 3 FB ND 68 % COREY 1987 59 NS ND 39 % SAUMENCH 1989 36 FB 50 % 91 % KNOTT CRAIG 1983 120 BC ND 43 % BRINSON 1998 7 ND ND 71 % DANS L’ETUDE DE GONG TRES PEU D’HM(4) PRECOCE ET EN PERIODE DE SA*

HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

LOCALISATION DU SAIGNEMENT APPORTS DU TDM LOCALISATION DU SAIGNEMENT

HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT

HEMOPTYSIE GRAVE LOCALISATION DU SAIGNEMENT LOCALISATION TROMPEUSE (HM) PAR LE PATIENT 10%- 47% PAR L’EXAMEN CLINIQUE 43% PAR LA RTX 60%- 82% PAR LA FB 39%-90% PAR LE TDM 90% BEDSIDE INVASIVE NI QUELS EXAMENS ?

LOCALISATION DU SAIGNEMENT FAUT IL REALISER LA RTX/ FB/TDM? P=NS HSIAO AJR 2001: 177: 861-67 REVEL AJR 2003: 179: 121-24

HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?  QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

Staphylococcus aureus sécréteur PAC Staphylococcus aureus sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine

HEMOPTYSIE GRAVE Q4: QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE? TUMEURS:BRONCHIQUES METASTASES BENIGNES INFECTIONS : TUBERCULOSE, MYCOBACTERIES ATYPIQUES ASPERGILLOME, ASPERGILLOSE INVASIVE PNEUMOPATHIE NECROSANTE/ABCES DILATATIONS DES BRONCHES      VASCULAIRES: ANEVRYSMES PULMONAIRES ET MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES ANEVRYSMES DES GROS VAISSEAUX, EMBOLIE PULMONAIRE   MALFORMATIONS PULMONAIRES, SEQUESTRATION PULMONAIRE TRAUMATIQUES CRYPTOGENIQUE   TUMEURS: TAILLE IMPORTANTE, PROXIMAL, EXCAVÉÉ.mecanisme : envahissement rare METASTASES: REIN INFECTIONS tuberculose, Aspergilome reste, Par contre abcès rare emergence de pneumopathie à stph doré

HEMOPTYSIE GRAVE TDM++++1 intention QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? NFS, TP,TCA BK, IE aspergillus, HC… RTX TDM++++1 intention FB

APPORTS DU TDM: 1) ETIOLOGIE

APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: AP OU AB?

Artères bronchiques ou artères pulmonaires? Origine artérielle pulmonaire du saignement: <10% Principales causes: Cavité de BK Takayashu Cancer excavé Behçet Aspergillose KT de Swan Ganz Artères bronchiques Artères pulmonaires

APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: topographie AB

APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: topographie AB ARTÈRES BRONCHIQUES ABÉRRANTES

HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? NFS, TP,TCA BK, IE aspergillus, HC… TDM ? FB?

HEMOPTYSIE GRAVE QUEL BILAN ETIOLOGIQUE ? TDM ET/OU FB ? IMPACT THERAPEUTIQUE: 31 % des cas REVEL AJR 2003: 179: 121-24

HEMOPTYSIE GRAVE PRISE EN CHARGE  EST CE UNE HEMOPTYSIE?  QUELLE EN EST LA GRAVITE?  QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?  QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?  QUEL EN EST LE TRAITEMENT? LE TEMPS IMPARTIE POUR RESOUDRE CES PROBLEMES EST VARIABLE, IL FAUT PROFITER DE LA PHASE DE LUNE DE MIEL IMPREVISIBLE O T

HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2 MISE EN POSITION DE SÉCURITÉ CORRECTION DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ANTIBIOTIQUES ? ANTITUSSIFS ?

CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE HEMOPTYSIE GRAVE Q5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION

HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE GLACÉ 20 À 50 ML XYLOCAINE ADRÉNALINÉE GLYPRESSINE LOCAL

HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES N = 20 H (V> 300 ml) Ramon. Rev. Mal Resp 1989; 6: 365-8

HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES TERLIPRESSINE/4-6H 5O kg 70kg Poids Dose 1mgr 1,5mgr 2mgr

INTUBATION + SÉLECTIVE HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES INTUBATION + SÉLECTIVE

INTUBATION + SÉLECTIVE SONDE DE CARLENS

SONDES AVEC BALLONNET

SONDE VESICALE

HEMOPTYSIE GRAVE PO2 FIO2 PEEP T……

TA:7 SAO2 A 60% (FIO2=1) TOILETTE BRONCHIQUE SAO2 A 90% (FIO2=1)

HEMOPTYSIE GRAVE Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT? MESURES GENERALES O2 Mise en position de sécurité Correction des troubles de l’hémostase HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES INTUBATION TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE

HEMOPTYSIE GRAVE EN MILIEU SPECIALISE EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE CHIRURGIE D’HEMOSTASE

EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE Technique: voie fémorale (humerale plus rare), aorto globale, embolisation

EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE CATHÉTÉRISME HYPERSELECTIF

COMPLICATIONS MAJEURES NEUROLOGIQUES: Syndrome de Brown séquard, paraplégie transitoire ou définitive, paraparésie transitoire ou définitive AVC ischémique constitué AIT cérébral VASCULAIRES NON NEUROLOGIQUES: Embolies systémiques autre que cérébrale (IDM, oesophage Infarctus pulmonaire) HEMORRAGIQUES: Anémie aiguë hémorragique (hématome au point de ponction) AUTRES: Insuffisance rénale aiguë, allergie

s 16/032006

QUALITE DE L’OPERATEUR++++ HEMOPTYSIE GRAVE ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE: COMPLICATIONS GRAVES++++ N= 396 AB N= 315 P JUIN 05- AVRIL 02 QUALITE DE L’OPERATEUR++++

HEMOPTYSIE GRAVE EFFICACITE DE L’EMBOLISATION BRONCHIQUE A COURT TERME Faisabilité technique :HM:10%:sonde instable médulaire Une hemoptyise peut donc être stabiliser Micro KT FAISABILITE

HEMOPTYSIE GRAVE QUEL EN EST LE TRAITEMENT? CHIRURGIE D ’HEMOSTASE

HEMOPTYSIE GRAVE TRAITEMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL OU EAB I ? AUCUNE ETUDE RANDOMISE

FIGURE 3 : PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES HEMOPTYSIE GRAVE IRA (+) EAB VOP V/C, FB, IT RI HEMOPTYSIE GRAVE (-) VOLUME IRA : insuffisance respiratoire aiguë EAB : Embolisation artérielle bronchique VOP vasoocclusion pulmonaire TRAITEMENT VOP CHIRURGIE AP + - V< 100 ml V>100 ml-200 ml SURVEILLANCE  TRAITEMENT MÉDICAL EAB COMORBIDITES F POTENTIELS V> 200 ml CHIRUGIE I: - Cancer Aspergillome

HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE

FB TDM ++ + ++++ BEDSIDE APPORTS TDM, FB LOCALISATION ETIOLOGIQUE THERAPEUTIQUE TOILLETTE BRONCHIQUE BEDSIDE

HEMOPTYSIE GRAVE CONCLUSIONS LUNE DE MIEL GRAVITE TDM, FB EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++) DISPONIBILITE