Accidents vasculaires cérébraux Sandra FELIX Janvier 2009.

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1 Accidents vasculaires cérébraux Sandra FELIX Janvier 2009

2 Généralités 3 ème cause de mortalité dans les pays industrialisés 1 ère cause de handicap Pathologie fréquente Sujets âgés

3 2 types d’accidents vasculaires cérébraux ISCHEMIQUES (85%)‏ HEMORRAGIQUES (15%)‏

4 AVC ischémiques …un déficit neurologique brutal!

5 physiopathologie Conséquence d’une réduction critique du débit sanguin cérébral Souffrance du parenchyme cérébral en réponse à une hypoxie La baisse du débit cérébral est due à une occlusion partielle ou totale d’une artère cérébrale

6 Les mécanismes Thrombose Embolie artérielle Embolie cardiaque Maladies rares

7 La dissection :

8 AIT : déficit neurologique brutal durant moins de 1heure avec IRMc négative. AVC ischémique constitué : déficit neurologique brutal secondaire à une occlusion artérielle responsable d’une nécrose tissulaire, récupération clinique +/- complète

9 Les signes cliniques APPARITION BRUTALE +++ (ou constaté au réveil...)‏ Déficit moteur ou sensitif hemicorporel Trouble du langage Trouble du champs visuel Troubles de l’équilibre, trouble de la coordination Vertige très rarement isolé : avec diplopie dysphagie, trouble sensitif, anisocorie un malaise, une confusion transitoire ne sont pas des signes d’AIT

10 Anatomie de la circulation cérébrale

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12 Le système carotidien A. carotide primitive: A. carotide externe (pas de vascu du SNC, vascu des muscles et de la peau de la face, de la thyroïde)‏ A. carotide interne: A. cérébrale moyenne (« sylvienne »)‏ A. cérébrale antérieure

13 Le système vertébro-basilaire A. vertébrales droite et gauche: Tronc basilaire: A. cérébelleuses A. cérébrales postérieures

14 2 systèmes vasculaires Territoire carotidien : artère cérébrale moyenne ou sylvienne artère cérébrale antérieure Déficit sensitif et/ou moteur de l’hémicorps, aphasie, HLH, PFC Territoire vertébrobasilaire : Artères cérébelleuses Tronc basilaire artères cérébrales postérieures Syndrome cérébelleux, PFC, diplopie, vertige, troubles de la déglutition

15 Examens complémentaires Urgence!

16 Examens complémentaires Imagerie cérébrale : IRMc+++ TDMc ECG Biologie : NFS, coag, glycémie, iono

17 Traitement… …urgence!

18 LA THROMBOLYSE! Dans les 3 heures suivant le début des symptômes

19 La chance du patient?... C’est vous!

20 À l’arrivée aux urgences… Déficit neurologique focal Heure de début des symptômes Antécédents Traitement Famille Prévenir le médecin

21 PEC dans les premières heures… Tension artérielle : traitement si TA>220/120 Glycémie Température Saturation État de vigilance Conditionne le pronostic du patient! …et bien sûr ttt antiagrégant ou anticoagulation

22 … pose de perfusion (jamais de glucosé! NaCl sur prescription médicale)‏ Surveillance +++

23 Dans le service de soins… Bilan étiologique : Holter-ECG ETT/ETO imagerie des artères : angio IRM/TDM, échodoppler cervical

24 Prévention secondaire Traitement antiagrégant ou AVK Contrôle des facteurs de risque Arrêt du tabac Traitement de l’HTA Traitement du diabète Traitement de la dyslipidémie

25 Dans le service de soins Prévention des complications : Respiratoires : lever au fauteuil Cutanées Vésico sphinctériennes Déglutition Thrombose veineuse profonde

26 AVC hémorragiques

27 2 types Intraparenchymateux Hémorragies méningées

28 Hématomes intraparenchymateux

29 Signes cliniques « les mêmes » que pour l’ischémie! Plus souvent : céphalées Plus souvent : troubles de la vigilance

30 Étiologies HTA +++ (responsable de 75%)‏ Malformations vasculaires cérébrales (anévrysmes et MAV)‏ Troubles de la coagulation (iatrogène+++ ou consécutifs à une hémopathie)‏ Autres (tumeurs…)‏

31 Traitement à la phase aigue = opposé de celui d’un accident ischémique

32 Traitement à la phase aigue Réduire le risque hémorragique+++ Arrêt de tout traitement antiagrégant ou anticoagulant Réduction de la tension artérielle si HTA ( >180/110)‏ CI formelle à une thrombolyse

33 Et toujours… Contrôle et équilibration : TA Glycémie Température Saturation Lutte contre les complications

34 Hémorragies méningées Peut être une urgence chirurgicale

35 clinique Céphalée brutale en « coup de tonnerre » Syndrome méningé : vomissements en jet, céphalées, photo/phonophobie, troubles de la vigilance. …peut rapidement s’aggraver et mettre en jeu le pronostic vital!

36 Diagnostic et CAT TDMc et angiographie +/- PL Surveillance : vigilance, monitoring (TA, pouls, température)‏ A jeûn Repos au lit strict PEC neurochirurgicale en urgence

37 TDM EN URGENCE DEVANT TOUT DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL Lui seul peut différencier une hémorragie d’une ischémie et permettre d’adapter la PEC

38 Quelques images…

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43 En résumé… Pathologies fréquentes URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE noter heure de survenue +++ Imagerie+++ traquer la FA du sujet âgé Équilibrer les facteurs de risque complications du décubitus

44 Une affaire d’équipe… Vous, nous et…

45 Eux…! Kinésithérapeute Ergothérapeute Assistante sociale Associations