Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Bourgain JL Service d ’anesthésie Institut Gustave Roussy

Prédiction de l ’intubation difficile

Intubation et trismus = fibroscopie Fastrach  20 mm Masque laryngé possible si EID = 12 mm Intubation rétro-molaire = Lame droite en chargeant l ’épiglotte Lame à gauche et sonde à droite Lame à droite et sonde à droite Intérêt du mandrin de Macintosh et du fibroscope de Bonfils dont l ’introduction se fait sous contrôle de la vue

Intubation nasale Prévention de l ’épistaxis Passage du tube Méchage naphazoline + Diamètre < 7,5 Choix de la narine Utilisation d ’un guide Passage du tube Pince de Magill Rotation anti-horaire Flexion du cou (prudente)

Les sondes d ’intubation Sondes armées Souples Morsures Sondes préformées Meilleure fixation Intubation sélective Pas de fibroscopie

Sonde d ’intubation préformée

Masque laryngé et chirurgie maxillo-faciale Pose si trismus > 15 mm et si équipe entraînée. Fastrach pour l ’intubation oro-trachéale si trismus > 20 mm Proseal ???

Chirurgie maxillo-faciale : place du masque laryngé armé Protection des VAS comparable Webster AC, Anesth Analg 1999 ; 88 : 421-425 Moins de bronchospasme chez l ’enfant enrhumé Tait AR, Anesth Analg 1998 ; 86 : 706-711 Meilleure compétence laryngée postop. Diminution de la toux et du saignement Moins d ’agitation et de laryngospasme postop. Williams PJ, Anaesthesia 1995 ; 50 : 987-989

Chirurgie dentaire et masque laryngé George JM Anaesthesia 1999;54:546-51

Problèmes à l ’extubation Facteurs de risque Sexe masculin, difficultés d ’intubation, obésité Extubation chez un patient endormi Œdème sous glottique : enfant,  du tube élevé, mouvements de la sonde, ballonnet haute pression, sonde réutilisable Prévention Trachéotomie, extubation sur guide creux

Guide échangeur creux

Blocage maxillaire Extubation d ’un patient réveillé Levée du blocage Pince de Bebee Déblocage par traction sur un fil d ’acier Reprise de l ’alimentation sous contrôle Prévention des NVPO : efficace si prévention de l ’ingestion de sang

Avulsions dentaires Aux États-Unis, l ’anesthésie est effectuée par l ’opérateur Enquête de complications n=1,5 millions D’Eramo EM.. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:531-6 Etude prospective sur 1126 patients Hunter MJ, Molinaro AM.. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:684-7

D’Eramo EM. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 531-536

Avulsions dentaires Aux États-Unis : Sédation N2O + midazolam ou métohexital VS sans intubation Propofol en perfusion continue ou en PCS : 1,8 (0,8-2,7) µg/ml. Oei-Lim VLB, Anesth Analg 1998 ; 86 : 967-972 Intérêt de la surveillance du BIS Sandler NA, J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 364-368

Avulsions dentaires En Europe : anesthésie générale Propofol + rémifentanil : Wuesten R, Anesthesiology 2001 ; 94 : 211-217 La curarisation peut être évitée Alcock R, Br J Anaesth 1993 ; 70 : 34-37 Intubation naso-trachéale (attention aux dents!) ou masque laryngé armé. Pas d ’étude comparative

Avulsions dentaires Saignement gênant pour la pratique de l ’ambulatoire Pratique des tests de coagulation inutile (Haug RH J Oral Maxillofac Surg 1999;57:16-20) Réduction du saignement par 25 mg/kg IV acide tranexamique Senghore N. Br Dent J 1999 ; 186 : 634-636

Faut il arrêter l ’aspirine avant la chirurgie dentaire? 39 patients randomisés, la poursuite de l’aspirine (100 mg) a allongé le temps de saignement sans modifier la qualité de l’hémostase locale après extractions dentaires .Ardekian L J Am Dent Assoc 2000;131:331-5. Étude de cohorte non randomisée, 52 patients sous aspirine vs 119 patients ne prenant pas d’aspirine avant une chirurgie plastique dermatologique : taux de complications locales comparables Bartlett GR. Br J Plast Surg 1999 ; 52 : 214 - 6.

Faut il arrêter les AVK avant la chirurgie dentaire? Non, si traitement local associé : Souto JC. J Oral maxillofac Surg 1996;54:27-32 Même conclusion si chirurgie mineure et si INR < 4,0 : Webster K Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:124-6 Sinon : relais héparine IV et vitamine K si urgence (prothèse mécanique)

Avulsions dentaires antibioprophylaxie Prévention de l ’endocardite(valvulopathie) Amoxicilline 2 g préopératoire puis une réinjection 6 heures plus tard ; vancomycine 1g ou teicoplamine 400 mg en cas d’allergie Etienne J.. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : S67-S72 Pas d ’antibioprophylaxie Zeitler DLJ Oral Maxillofac Surg 1995 ; 53 : 61-64 Sauf diabétique, immunodéprimé, radiothérapie Dobson TB. Int J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 23 : 100-104

Avulsions dentaires : antibiothérapie Piecuch JF J Oral Maxillofac Surg 1995;53:53-60 Incidence très faible pour le maxillaire supérieur : 0,27% (0,37% sans ATB et 0,15% avec ATB) Infection mandibulaire Traitement N° dents Incidence infect. Pas d ’ATB 352 14,8% ATB systémique 1242 10,3% Tétracycline local 1597 2,6%

Avulsions dentaires : analgésie postopératoire Anesthésiques locaux Efficace à la phase initiale Bupivacaïne = lidocaïne adrénalinée Anti-inflammatoire Injection préop. de methylprednisolone 125mg Esen EJ Oral Maxillofac Surg1999 ;57:1201-6 Flurbiprofène : réduction de la douleur de 70% vs placebo Roszkowski MT Pain 1997 ; 73 : 339-345

Action sur la PGA2 +++. Pas d ’action sur IL-6 Flurbiprofen et analgésie après avulsions dentaires M.T. Roszkowski et al. Pain 73, 1997 : 339-345 Action sur la PGA2 +++. Pas d ’action sur IL-6

Cellulite maxillo-faciale Pronostic vital et esthétique Hospitalisation en réanimation Choc septique surtout si extension médiastinale Facteurs favorisants Pathologie dentaire Prescription AINS sans antibiotique Traitement Chirurgical, antibiotiques, O2 hyperbare ?

Conclusions Travaux très récents Études à venir Gestion des VAS Inflammation + infection Saignement Analgésie et traitement de confort Études à venir Méthodologie plus rigoureuse pour une pathologie si fréquente