Bernard De Jonghe Réanimation Médico-Chirurgicale, Poissy DESC de Réanimation Module de Neurologie Paris, Mai 2007 Neuromyopathies de Réanimation

Une défaillance dorgane particulière… Neuromyopathies de Réanimation Défaillance hémodynamique Défaillance respiratoire Défaillance rénale Défaillance neurol. centrale Défaillance hépatique Admission réaRéveilSortie réa Défaillance hématologique Défaillance neuromusculaire Agression aiguë sévère

Les enjeux Difficultés de retour à lautonomie Atteinte neuromusculaire des membres Sevrage difficile, VM prolongée Atteinte neuromusculaire respiratoire Neuromyopathies en réanimation

Anomalies neuromusculaires impliquées Critical Illness Neuromyopathy AxonopathieMyopathie Inexcitabilité de la membrane musculaire Faiblesse musculaire Diminution du CMAP & Activité électrique musculaire spontanée Pas de pronostique spécifique Pas de facteurs de risque spécifiques Distinction difficile Anomalies souvent associées

Identification de latteinte des membres au début du sevrage Déficit moteur 4 membres proximal épargne face Déficit sensitif Hyporéflexie Amyotrophie Neuromyopathies de Réanimation

Assessment of Muscle Strength The MRC Score Functions tested Shoulder forward flexion Forearm flexion Wrist extension Thigh flexion Leg extension Foot flexion Scoring 0 = no visible contraction 1 = visible contraction with no limb movement 2 = movement insufficient to overcome gravity 3 = movement sufficient to overcome gravity 4 = movement against gravity and resistance 5 = normal strength Kleyweg et al., Muscle Nerve

Incidence of ICU-Acquired Paresis 95 patients MV 7 d & awakening 24 patients with an MRC<48 Incidence 25.3% ( %) De Jonghe et al. for the GRENER, JAMA 2002

Pas de pathologie neuromusculaire antérieure Contexte of CINM (plusieurs J de VM, SIRS, défaillance dorganes…) Faiblesse musculaire symétrique, épargnant la face, sans syndrome pyramidal Amélioration (même légère) de la force musculaire sur 1 à 2 semaines Face à un patient avec une faiblesse musculaire, un ENMG nest pas indispensable quand… Neuromyopathies de Réanimation

Frequency of ENMG Abnormalities Prospective Cohort Studies Critical Illness Neuromyopathy

ENMG?MRC? Pas de « gold standard » Les 2 approches sont appropriées Recherche clinique: Meilleure méthode de détection Critical Illness Neuromyopathy Patients comateux (détection précoce) Légère sur-estimation Mécanisme de la CINM Corrélation avec durée de sevrage et capacité de marcher après la réa. Reproductibilité (?) Quantification compliquée 1 hr. Disponibilité limitée en réa. Patients réveillés Légère sous-estimation Pas de précision Corrélation avec durée de sevrage et mortalité résiduelle après le réveil Reproductibilité Quantification facile 5 min. Simple, facile à répéter

Bednarik et al, Intensive Care Med 2003 Direct muscle stimulation Normal Neuropathy Muscle Membrane inexcitability

Lefaucheur et al., J Neurol Neurosurg 2005 N=30 pts with ICU-acquired weakness Conventional ENMG & DMS Direct Muscle Stimulation Myopathy vs Neuropathy

Neuromyopathies de Réanimation Atteinte neuromusculaire respiratoire Balancement thoraco-abdominal Toux faible ou nulle Echec de lépreuve de VS sur pièce en T PiMax, PeMax, CV PiMax sous stimulation phrénique Anomalies ENMG phreno-diaphragmatiques

Neuromuscular disorders and weaning failure Zifko et al., J Neurol Sciences 1998 Prospective study n=62 patients with CINM (limb ENMG) and weaning failure Reduced 48 (77.4%) Normal 4 (6.5%) Technical difficulty 10 (16.1%) Diaphragmatic CMAP Spontaneous diaphragmatic electrical activity Present 18 (29.0%) Absent 44 (71.0%) Overall diaphragmatic ENMG Normal 9 (14.5%) Abnormal 51 (82.3%)

Combined assessment of limb and respiratory muscle strength in CINM (GRENER 2 study) Multicenter study 79 patients with MV 7d Assessment at awakening

ICU-acquired paresis 6 d (1-22) No paresis 3 d (1-7) Duration of MV after awakening P = 0,01 De Jonghe et al., Intensive Care Med 2004 N=95 MV 7 days & awakening

Duration of weaning Garnacho-Montero et al., Crit Care Med 2005 N=64 MV 7 days Sepsis (severe or shock) Candidates for weaning CINM (ENMG) 15 d (1-74) No CINM 2 d (0-29) P<0.001

Duration of limb muscle weakness MRC < 48 or walk < 50 m d 3 wk 4 y MRC 48 & walk 50 m Leijten et al., JAMA 1995 CINM after 7 d of MV No CINM Critical Illness Neuromyopathy 50 pts with MV > 7 d Systematic ENMG at day 7 of MV 24 ICU survivors

One-year outcomes in survivors of ARDS Herridge et al., NEJM ICU survivors Median age 45 yr Median MV 21 d

0.004[0,94-0,99]0,96MRC 0.006[1,03–1,17]1,09 SAPS-2 pOR 0.004[0,94-0,99]0,96MRC 0.006[1,03–1,17]1,09 p 95% CI OR ICU mortality 0.02[0,95-0,99]0,96MRC 0.006[1,02–1,13]1,07 pOR 0.02[0,95-0,99]0,96MRC 0.006[1,02–1,13]1,07 p 95% CI OR Hospital mortality CINM and residual mortality after awakening Logistic regression analysis SAPS-2

Risk Factors for CINM Prospective Cohort Studies with Multivariate Analysis Duration of ICU stay / MV Persistent SIRS / MOF Days on vasoactive drugs Blood glucose level Corticosteroids Neuromuscular blockers Hypoalbuminemia Parenteral nutrition Hyperosmolarity ERR High suspicion Low suspicion Critical Illness Neuromyopathy De Jonghe et al., Crit Care Clin 2006

Utilisation des corticosteroïdes en réanimation Asthme aigu grave Choc septique Pathologies auto-immunes Efficacité prouvée Efficacité non prouvée Choc non septique Décompensation de BPCO Traumatisme cérébral / médullaire ARDS … Immunosuppression Hyperglycémie Confusion … NMR? Effets secondaires à court terme Neuromyopathies de Réanimation

ubiquitin-prot. activity Atrophy & myosin loss Mitochondrial dysfunc Muscle mbne inexcitability Critically ill patients Sepsis and / or CS Muscle changes in structure and function Animal models SepsisDenervation + CS ubiquitin-prot. activity Calpain activity proteolysis Atrophy & myosin loss Mitochondrial dysfunc ubiquitin-prot. activity glutamine synth. activity Atrophy & myosin loss Muscle mbne inexcitability prevented by RU38486 Critical Illness Neuromyopathy

Role of Corticosteroids Prospective cohort studies including CS in a multivariate analysis Critical Illness Neuromyopathy

Independent determinants of ICU-Acquired Paresis Multivariate logistic regression analysis De Jonghe, JAMA 2002 n=95 Medical ICU VM>7d and awakening MRC score

Independent determinants of « Critical Illness Polyneuropathy » Multivariate logistic regression analysis Van den Berghe, Neurology 2005 n=405 Surgical ICU VM>7d ENMG (spontaneous electrical activity)

The NHLB Institute ARDS Clinical Trial Network, NEJM 2006 Corticosteroïds in persistent ARDS (PRCT)

Facteurs de risque des neuromyopathies de réanimation Atteinte locomotrice (données cliniques) Atteinte respiratoire (données animales) Durée immobilisation Séverité / durée de DMV / SIRS Hyperglycemia Corticostéroïdes, curares Neuromyopathies de Réanimation ?

Sassoon et al., AJRCCM 2004 Effect of mechanical ventilation on diaphragmatic function Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction Rabbits n=18 Controls * p<0.01 vs. Control and AMV CMV 3 d AMV 3 d

Nin et al., Intensive Care Med 2004 Effect of sepsis on diaphragm function Rats, n=36 Ceacal ligation & perforation Controls CLP CLP + aminoguanidine CLP + metalloporphyrin * p<0.05 vs. Control

Controls N=14 rats Anesthesia & SB Controlled MV Controlled MV + rocuronium Effect of rocuronium on diaphragmatic function Testelmans et al., Crit Care med 2006

Facteurs de risque des neuromyopathies de réanimation Atteinte locomotrice (données cliniques) Atteinte respiratoire (données animales) Durée immobilisation Séverité / durée de DMV / SIRS Hyperglycemia Corticostéroïdes, curares Neuromyopathies de Réanimation Immobilisation Sepsis Curares

Van Den Berghe et al., NEJM 2001 & Crit Care Med 2003 Intensive insulin therapy in surgical critically ill patients 0 Mean blood glucose during ICU stay, g/l 1,1 1, p< % risk for abnormal ENMG

Intensive insulin therapy in medical critically ill patients Van Den Berghe et al., NEJM 2006 Heermans et al., AJRCCM 2007 Les 4 PRCT of intensive insulin therapy in critically ill pts vdb (med+surg): completed VISEP (german): early stop (similar mty, high incid of hypogly) Glucontrol (europ): early stop (idem) NICE-sugar (australasia & north america): ongoing

Conclusions La NMR touche les patients exposés à une agression aiguë prolongée et sévère Différentes structures neuromusculaires sont impliquées Identification simple au début du sevrage chez une gde majorité de pts Nécessité dun consensus autour des critères diagnostiques Prolongation du sevrage et de la VM, avec risque élevé de réintubation, y compris différée Altération prolongée des capacités physiques locomotrices Importance du contrôle strict de la glycémie (?) Neuromyopathies de Réanimation