ALTERNATIVES à l ’ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP

Qualité de l ’analgésie Obstétricale Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) Morgan B et al, Lancet 1982

PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

Quelle utilisation du N2O ? Outre Manche, 75 % des accouchements N2O éventuellement associé à d ’autres techniques Ontario, 1995 Enquête auprès de 142 maternités morphinomimétiques 96 % N2O 75 % APDO 75 % France, 1996 Pas de données précises, 51 % APDO

INHALATION INTERMITTENTE N2O : mode d ’emploi INHALATION INTERMITTENTE FiO2 : 50 % MONITORAGE de la SpO2 Pic cérébral 45 secondes après le début  Inhalation pendant toute la durée de la contraction

Hyperventilation liée à la douleur Hypoxémie de diffusion entre les CU N2O et Hypoxie Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas (Deckart 87, Lin 89, Norman 92) Hyperventilation liée à la douleur Hypocapnie Hypoventilation Hypoxémie de diffusion entre les CU

26 femmes : cotation douleur sur 5 contractions pendant la première phase du travail Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35

Conclusion : N2O en obstétrique Avantages Très utilisé depuis longtemps Produit facile d ’utilisation Inoffensif en utilisation ponctuelle Problèmes Contamination du personnel soignant Coût élevé Efficacité douteuse

PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

QUELLES QUESTIONS EXAMINER ? Mode d’administration ? IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée Qualité d’analgésie ? Effets secondaires maternels ? Effets secondaires néonataux ?

PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

TRANSFERT PLACENTAIRE Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM 126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs Demi-vie d’élimination : 15.91 hrs Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549

Maternal SpO2 during Labour and Delivery * * * * pHua SpO2 (%) VASP (cm) Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987

Conséquences respiratoires maternelles des méthodes d’analgésie pendant le travail * Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21

EFFETS NEONATALS Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12) * * * * PaCO2 (Art Ombilic) * * * * AGE Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27

EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL Etude 16 nouveau-nés Apgar normal Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct Gr CONTR : Aucun morphinique maternel Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 : 412-16

Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal Hamza Pediatr Res 1992

Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé… Paramètres pharmacocinétiques très défavorables Efficacité quasi-nulle Effets secondaires importants chez le nouveau-né Retirée par le labo en 2002 Retiré de l’arrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)

Analgésie pendant le travail Comparaison entre morphine et pethidine EVA (cm) Inefficacité identique + forte sédation (n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg) Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996 NALBUPHINE Agoniste -antagoniste  Pharmacocinétique Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996 28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg] UV/MV = 0.74 IV ou IM Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h] Satisfaction: analgésie efficace 54%, “relaxation” 45% Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes

Comparaison nalbuphine-péthidine IM Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme Randomisées en 2 groupes - Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3) - Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3) Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN Wilson et al, Anaesthesia 1986

Comparaison nalbuphine-péthidine IM % patientes avec douleur sévère ou très sévère * p < 0.05 * Wilson et al, Anaesthesia 1986

Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV Franck Anaesthesia 1987 60 patientes PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine (10mg/ml) Bolus 1,5 ml PR 1O min Première phase du travail Évaluation de la douleur NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA: Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance

Evolution des scores de douleurs dans le temps Franck Anaesthesia 1987 ** p<0.01 *p<0.05

Effets secondaires Maternels Néonataux Franck Anaesthesia 1987 Sédation, paramètres hémodynamiques identiques Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7 Néonataux Nalbuphine:18 péthidine: 23 Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine 1 enfant intubé (groupe péthidine) scores neurocomportementaux identiques Franck Anaesthesia 1987

Nalbuphine en pratique T1/2 néonatale :  4 h  naloxone ? Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF qu’avec la péthidine (Giannina, 1995) Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995) En pratique: 10 mg iv (1/2 ampoule) efficacité en 3-5 min durée ≈ 4 h

PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

FENTANYL Puissant  100 / péthidine Délai d’action: 3 minutes Durée d ’action: 20 à 30 min Passage transplacentaire Rapport fœto-maternel = 0,7 Détection fœtale: 1 minute Eisele Anesth Analg 1982

Fentanyl IV versus Pethidine IV 105 patientes en travail 2 groupes Péthidine IV 25 à 50 mg/ 2 à 3h Fentanyl IV 50 à 100 µg/h N injections 2,3  0,8 (F) v 1,9  0,5 (P) Scores de douleur durant les phases de travail Rayburn Obstet Gynecol 1989

Effets maternels et néonataux Rayburn Obstet Gynecol 1989

Efficacité analgésique Fentanyl PCA Efficacité analgésique 20 patientes PCA fentanyl (20 µg,PR 5’) vs APD 1ère phase du travail 4 patientes: arrêt fenta Dose totale fentanyl : 447µg 190-885 Int libre: 92  81 min Nikkola Can J Anaesth 1997

Retentissement néonatal Nikkola Can J Anaesth 1997

SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail * p< 0,05 ** p<0,001 Nikkola Can J Anaesth 1997

Analgésie pendant le travail comparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil PCA iv fentanyl : bolus initial : 50 µg bolus PCA : 20 µg P. R. : 5 min perfusion : 20 µg.h-1 PCA iv alfentanil : bolus initial : 500 µg bolus PCA : 200 µg perfusion : 200 µg.h-1 * EVA Can J Anaesth 2000; 47: 113-119

PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

Pharmacocinétique placentaire Sufentanil Pharmacocinétique placentaire Giroux Biol Neonate 1997 transfert placentaire sufentanil < fentanyl Krishna Can J Anaesth 1996 Concentration fœtale: plateau en 45 minutes Accumulation du sufentanil au niveau du placenta intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 ’ Johnson Anesth Analg1997 Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle

Sufentanil PCA Sufentanil Absence d ’études dans la littérature utilisation fréquente en France efficacité médiocre Absence d ’études dans la littérature

Enquête dans 34 maternités françaises 34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta EVA Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453

Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie 81  19  84  21  Rachianalgésie 6  21 16  18 Péthidine 12  22 18  19  Nalbuphine 14  26 23  27  Sufentanil  EVA moyen  EVA 30 Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000

PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

Morphinique intraveineux « idéal » Puissant d’action rapide et courte sans accumulation sans effet délétère pour le NN

Pic de concentration au site d ’action Sufentanil 330 sec Fentanyl 227 sec Alfentanyl 89 sec Remifentanyl 83 sec Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7:194-214

Remifentanil Propriétés pharmacocinétiques Agoniste de récepteur  Lipophile, diffusion au site d’action rapide Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires Demi vie contextuelle constante : 4 minutes Effets secondaires

Remifentanil et analgésie Mode d ’administration pour le travail 0,025 à 0,05 2 *0,25 à 0,5 *0,25 à 1 21 Blair non 2 à 5 *0,25 à 0,5 4 Olufolabi 0,05 5 25 6 Roelants 3 20 Thurlow 35 à 75 Jones Débit C µg/kg/min PR minute Dose µg ou *µg/kg Effectif

Remifentanil pendant le travail 21 patientes Protocole d ’administration bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg débit continu 0.025 µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg débit continu 0.05 + bolus PCA possible pendant tout le travail Blair Br J Anaesth 2001

Remifentanil pendant le travail Résultats analgésiques Bolus seul : réduction significative des EVA Pas de gain avec débit continu 13/21 patientes: remifentanil  accouchement Satisfaction maternelle à H24 7/21 remifentanil >> pethidine, entonox 6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail Blair Br J Anaesth 2001

Remifentanil pendant le travail Effets secondaires Maternels 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive  bolus + débit continu effets secondaires mineurs Néonataux Scores d’Apgar > 9 à 5 minutes Blair Br J Anaesth 2001

Analgésie pour le travail remifentanil versus péthidine 17 patientes 2 groupes PCA remifentanil : 0.5 µg/kg, PR = 2’ PCA péthidine : 10 mg, PR = 5’ dose max /h= 100 mg Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

Analgésie pour le travail remifentanil versus pethidine Effets néonataux 3 Apgar 5’ < 7 0.04 7.5 [6-9] 10 [9-10] Apgar 5’ 0.01 5.5 [5-8] 9 [9-9] Apgar 1’ p péthidine remifentanil Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

Analgésie parentérale obstétricale Conclusion Analgésie parentérale obstétricale Efficacité inférieure à celle de l’ APD  réservée CI à l ’APD Meilleure si analgésie auto contrôlée Tolérance maternelle et fœtale morphinique liposoluble, demi vie courte préférable Remifentanil > sufentanil > fentanyl ….

Conclusion Remifentanil = Contrainte organisationnelle coopération de la patiente +++ disponibilité de l’anesthésiste Surveillance +++  STRUCTURE ADAPTÉE  Si structure non adaptée Nalbuphine > péthidine Naloxone et surveillance prolongée du NN