Apport de l’échocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d ’Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris alexandre.ouattara@psl.aphp.fr

Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84 Préambule…. Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84 20 incidences standardisées

Définition de l’état de choc Défaillance du système cardiovasculaire Hypoperfusion tissulaire Etiologies multiples…

1. Cardiaques - Choc septique 2. Vasculaires - Myocardiques Infarctus du myocarde (nécrose ou complication) Myocardite Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive Cardiopathie toxique - Valvulaires (RAC serré, IA, IM…) - Péricardiques (tamponnade) - Traumatiques 2. Vasculaires - Hypovolémie vraie (choc hémorragique) - Hypovolémie relative (choc septique) - Embolie pulmonaire (défaillance ventriculaire droite) -Dissection aortique 3. Mixtes - Choc septique

Une place pour l’échocardiographie…? Diagnostic étiologique Diagnostic positif (clinique +++) Suivi de votre thérapeutique

Paramètres échocardiographiques?

1. Paramètres de précharge

Clements et al. Br J Anaesth. 1990 VTDVG via la STDVG Clements et al. Br J Anaesth. 1990 TG PA (7,5-15,5 cm2/m2) Hypovolémie si hyperkinésie VG ou si STSVG virtuelle

PTDVG via le doppler transmitral Trouble de relaxation Pseudo Normal Normal Restrictif PVG POG E A E E A E A A TDE E = 50  20 cm/s A = 30  10 cm/s E/A = 1,5 E/A <1 TDE >220 ms TRIV  E/A>1 TDE = 200  30 ms TRIV  E/A> 2 TDE  TRIV  Zile MR et al. Circulation 2002

Dépend relaxation ventriculaire + pressions de remplissage Erreur interprétation (normal versus pseudo normal) Sensible mais peu spécifique

1) Doppler tissulaire pulsé à l ’anneau mitral (dTi) FTM = Relaxation . Pression de remplissage Relaxation 1) Doppler tissulaire pulsé à l ’anneau mitral (dTi) 2) Vitesse de propagation du TM couleur de remplissage proto-diastolique du VG (Vp)

Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec-1 Aa Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec-1

Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: 1091-100 AUC 0,82 PAPO > 13 mmHg Cut-Off = 7 Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: 1091-100

Pressions de remplissage élevées : Flux transmitral seul (FTM) Peu contributif (sauf si aspect restrictif et FE ) FTM + DTi (anneau mitral) Em/Ea > 7 (VM) Em/Ea > 15 (VS) FTM + Vp Em/Vp > 2 Flux veineux pulmonaire S/D < 1 dArev- dAm >1

Pré-charge dépendance via des paramètres dynamiques ? Réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire IC Répondeurs Non- répondeurs DC2 V1 DC1 V1 VTD

Tavernier et al. Anesthesiology. 1998 Importance des paramètres dynamiques P<0,001 0,97 0,77 0,67 Sensibilité PAPO NS STD P<0,05 Δ Down 1- Spécificité Tavernier et al. Anesthesiology. 1998

Variations respiratoires du pic de vélocité aortique Vmin Vmax (Vmax-Vmin)X 100 Δ Pic Vélocité Aortique (%) = (Vmax+Vmin)/2 Cut-off > 12% (Se 100% Sp 89%) Fessel et al. Chest 2001

- Sous costale grand axe Variations respiratoires de la veine cave inférieure (VCI) 23 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCI - Sous costale grand axe - Amont abouchement VSH Index de distensibilité de la VCI Ø max inspiratoire – Ømini expiratoire Ø max inspiratoire Mesure avant et après remplissage Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

AUC 0,97 AUC 0,57 Cut-off = 18% (Se 90% et Sp 90%) Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

Variations respiratoires de la veine cave supérieure (VCS) 66 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCS (ETO) - OM Aorte ascendante petit axe Index de collapsibillité de la VCS (%) Ø max expiratoire- Ømini inspiratoire Ø max expiratoire Mesure avant et après remplissage Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11% Avant remplissage Après remplissage VCS Répondeurs IC VCS = 64±17% Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11% Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

Prédiction d’une réponse au remplissage (courbe ROC) Cut-off = 36% Se 90% et Sp 100% Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

2. Performance ventriculaire

Fraction de raccourcissement de surface (FRS) FRS = (STD-STS/STD)X 100 (Normale 50%) Incidences TG PA Niveau des piliers (cavité circulaire) STD (pic onde R) Visualisation +++ Cinétique Dimensions (paroi et cavité) Limites Conditions de charge dépendant

Dobutamine (5 µg/kg/min) Liu et al. Anesthesiology. 1996

Cardiopathie congestive OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

3. Troubles cinétique segmentaire (origine ischémique)

IVA CX CD OM 4C OM 2C OM GA TG PA latérale septale septale antérieure inférieure postérieure OM 4C OM 2C OM GA postérieure IVA latérale CX CD antérieure TG PA

4. Evaluation de la fonction ventriculaire droite

Dilatation VD - VG/VD<0.6 - Surcharge diastolique Diminution de la FRS (50%) Septum paradoxal Surcharge systolique

Démarche diagnostique

Etat de choc avec signes congestifs droits Dilatation des cavités droites/Dysfonction VD? non Tamponnade (inspection du péricarde) oui HTAP? (flux d’IT ou IP ou mesure in situ) non IDM VD oui Embolie pulmonaire (contexte clinique) Défaillance globale (dysfonction VG FRS) SDRA (contexte clinique) d’après Vignon P et Goarin JP 2002

Etat de choc avec signes congestifs gauche (OAP) Dysfonction VG ? oui Cardiopathie Congestive (FRS , FTM restritif) non oui - Valvulopathie - Shunt anatomique Surcharge volémique? (STDVG ) non Dysfonction diastolique isolée (HVG, FTM restrictif) d’après Vignon P et Goarin JP 2002

Etat de choc sans signe congestif Cardiopathie sous-jacente? CMD CMH (hypovolémie) Valvulopathie oui non non Hypovolémie efficace Vasoplégie Dysfonction systolique du VG? oui Epreuve prudente de remplissage d’après Vignon P et Goarin JP 2002

CAS CLINIQUES

Cas Clinique 1 Madame N… 40 ans Sans antécédents particuliers HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines, AEG,… Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR) Admis aux urgences intubée et ventilée Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)

TG PA OM BiCave

OM Aorte Ascendante PA

Cas clinique 2 Madame B… 83 ans J0 d’un RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

Cas clinique 3 Homme de 73 ans J6 d’un RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficace Urgences : Etat de choc + signes congestifs droits Une ETT…. AP 4C AP 3C

PSG PA Sous-costale

Syndrome fébrile évoluant depuis semaines Cas clinique 4 Homme de 43 ans Syndrome fébrile évoluant depuis semaines Hyperthermie à 40° avec frissons Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP) Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine)

OM 4C OM 4C OM VA GA

?

OM OM VA PA (zoom) OM VA PA OM OM VA PA (doppler Couleur)

Conclusions Technique non invasive (ou mini…) Sans risque (ou presque…) Paramètres hémodynamiques plus «pertinents» Diagnostic plus précis Diagnostic étiologique Suivi thérapeutique