Apports de l’ETO dans la prise en charge des polytraumatisés Laurent MARTIN Réanimation chirurgicale Hôpital de Bicêtre

ETO et Polytraumatisme Phase initiale d’accueil d’un traumatisé Monitorage hémodynamique éventuel Bilan lésionnel exhaustif

Première indication de l’ETO à la phase initiale: Homme de 20 ans, AVP moto, choc frontal PA = 100/65; FC = 120/min FR = 35/min; SaO2 = 98% sous 6l/min Douleur thoracique dorsale Reste Bilan initial ECHO-RADIO= Nl

Hémothorax gauche massif et instabilité hémodynamique

Suspiçion de rupture aortique Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) Critères de chirurgie en urgence: Faux anévrysme volumineux Hémomédiastin > 10 mm Hémothorax gauche important Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

Rupture de l’aorte sous pleurale ou Transsection aortique = Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

Hypoxémie majeure à la phase initiale: ETO Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique: ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en PP) Détérioration neurologique PNO sous tension Hémoptysie Ho, Chest, 1997 Rawlins, EJTS, 2002 Saada, AJRCCM, 1995 Shunt DG par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi, Anesthesiology, 1995

État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993

Hémopéricarde traumatique = ETT Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min) Patel, Ann Tho Surg, 2003 Schmith, NEJM, 1995 Délai vers bloc Plummer, Ann Emer Med, 1992 Non invasif

ETO pour hémopéricarde traumatique: En 2éme intention Echec ETT: emphysème sous-cutané, obèse, dilatation gastrique (1- 4 %) ETT non concluante Diagnostic étiologique et monitorage Pré et Per-opératoire Patel, Ann Tho Surg, 2003 Hiérarchisation thérapeutique en cas de lésions associées: Quantification

Diagnostic de Tamponnade: pour mémoire collapsus diastolique cavités: OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99% VD: Se = 90% Sp = 100% Reydel, Am Heart J, 1991

Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: pas en 1ère intention !

Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques: anecdotique Hofmann, Anesth Analg, 2004

ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc traumatique Parfois difficile en pratique Fonction des compétences et des structures

But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao Obstructif (~10%): Péricarde Schmitd, J trauma, 1991 Cardiogénique ( < 1%): F°VG systolique Prétre, NEJM, 1997 Vasoplègique secondaire: Qc Souvent mixte et parfois évolutif

Intérêt de la STDVG et Oblitération télésystolique du VG Intérêt de la STDVG et Oblitération télésystolique du VG Leung, Anesthesiology, 1994

Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi Variation respiratoire de la VCS: un des critères de réponse en débit au remplissage Vieillard-Baron, ICM, 2004 66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RS Collapsivité VCS = Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi 36%  : Se = 90% Sp = 100%

VCS En l’absence d’IVD: En l’absence de tamponnade CPC Intérêt: Accessible en ETO Indépendance pression abdominale (VCI) mais Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…) En l’absence d’IVD: CPC CPA (EP, AAG, SDRA…) En l’absence de tamponnade Vignon, ICM, 2004

En pratique,

Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post hémostase Tomodensitométrie « corps entier »… ECG… Biologie: Troponine I, lactate… PLACE de l’echocardiographie:(ETT/ETO) Aorte +++ Lésions cardiaques traumatiques +++

Lésions cardiaques traumatiques = royaume de l’ETO Lésion Aortique Contusion myocardique Lésion pariétale Lésion valvulaire Prêtre R, NEJM, 1997

Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire. Goarin, Chest, 1997 Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire Goarin, Chest, 1997 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Circulation, 1995 Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%) Rupture sous adventitielle: Flap médial: épais, irrégulier Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte, Hémomédiastin: D sonde-paroi aorte > 3mm D aorte-plèvre post Gche > 7mm Lésions superficielles: Flap intimal mobile Thrombus intra-aortique sans athérome Hématome intra-mural

Valeurs diagnostiques ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité) Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale Se = 97 à 100% Sp = 98 à 100% VPN = 99% ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209 ETO vs TDM spiralé; n = 110 ETO vs Aortographie; n = 93 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995

Choix de l’examen ? TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé Bilan lésionnel thoracique Élimine une aorte chirurgicale Disponible 24h/24h ETO: Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmit, NEJM, 1995  Association des deux +++ (confirmation, complément)  Utile si CI de l’un des examens

Artéfact de l’angio-TDM?

Contusion myocardique Signe échographique: pour mémoire Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non Épaississement pariétal Hématome intra-muraux Surtout VD Weiss, chest, 1996 ETO plus sensible que ETT Chirillo, Heart, 1996

Lésion traumatique valvulaire: tricuspide

Rupture pariétale du VG Faux anévrysme de la partie inférieure du septum interventriculaire avec flap intimal

Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré-existante Ex: bicuspidie aortique

Au total, Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ? Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995 Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque Vignon, Anesthesiology, 2001 Surtout si: Dysrythmie, Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%), Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué. Edouard, Anesthesiology, 2004 Velmahos, J Trauma, 2004

Précaution d’usage en traumatologie Pas de sédation, si indication ETO en urgence: AG avec IOT et induction de type estomac plein Minerve rigide en place, toujours cale Dents (patient curarisé) Contrôle de la sonde orogastrique post-procédure

Respect des contre-indications Suspicion de lésion de œso-gastrique Lésion du rachis cervical instable (Lésion de la face) Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995 Chirillo, Heart, 1996 Hofman, Anesth analg, 2004

En résumé, Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial: Aorte pré-rompue Instabilité respiratoire Hémodynamique inexpliquée Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++ Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++ Champs d’investigation clinique important Formation à l’échographie

Avec lésion coronaire Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche Faux anévrysme du ventricule gauche Edouard, Anesthesiology, 2004

pneumopéricarde

Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal Reste bilan initial = Nl IOT, récupération ACR Contusion pulmonaire grave

Critères de chirurgie en urgence: Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10) Critères de chirurgie en urgence: Faux anévrysme volumineux Hémomédiastin > 10 mm Hémothorax gauche important Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

Lésions aortiques traumatiques: A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001 AVP à haute vitesse (40 km/h) Chute, défenestration…(>3m) Ejection véhicule, mort dans accident Piéton, vélo/VL Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme Radiographie de thorax parfois évocatrice… MAIS…

Quel patient n’a pas de lésion aortique ? Nécessité d’examens complémentaires +++

Quantification Spodick, NEJM,2003 Minime (<100 ml): < 1cm en arrière du VG en décubitus dorsal Hémopéricarde localisé et compressif traumatique et post-opératoire Nagy K, J Trauma 1995

Important (>300 ml): circonférentiel, balancement du cœur