Anesthésie en chirurgie cardiaque S. Provenchère, DAR Bichat

Différentes interventions Pontage aorto-coronarien Chirurgie valvulaire Aorte thoracique Transplantation Tumeurs Tamponnade Cardiopathie congénitale divers: P.C.C., E.P.

Différents types dintervention Daprès C. Girard, enquête nationale, AFAR, 2004

Les différents types de chirurgie: à Bichat

Les différents types de chirurgie cardiaque de ladulte Programmé Semi urgent (10-13%) Urgent (1-4%) Avec ou sans CEC (13% des PAC)

Ce qui reste vrai: chirurgie à haut risque de morbi-mortalité (>2%) Ce qui change: lépidémiologie des malades Chirurgie cardiaque en 2005

Morbi -mortalité après PAC:évolution Daprès Warner, Circulation 1997

Évolution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans –Vieillissement : 63.4 vs 60.7 ans –Féminisation : 21.4% vs 16.5% –Plus de diabète : 26.7% vs 18.6% –Plus d IRC : 8.5% vs 2.2% –Plus d AOMI : 20.7% vs 11% –FE < 35% : 20.5% vs 10.4% –Mortalité : 2,3 vs 1,6% –Mortalité + Morbidité : 12.5% vs 18.4% AnnThorac Surg 2000, 70 (1): de malade à risque - de morbi mortalité

Evolution de la mortalité des PAC Ferguson, Ann Thorac Surg, 2002

Mortalité après chirurgie valvulaire Type de chirurgie Première chirurgie ? Mécanisme lésionnel Terrain Centre

Mortalité après chirurgie valvulaire Iung B, Eur Heart J, 2003 Type de chirurgie Mécanisme lésionnel Centre

Chirurgie valvulaire redux: effets du temps, de lâge, et du type de lésions Jones, JTCS, 2001

Prédiction du risque en préopératoire Facteurs de risque Utilisation de scores

Facteurs de risque de mortalité au cours des PAC Abramov, Ann Thorac Surg, 2000

Importance de la prédiction du risque: les scores opérer: à quel prix ? décision dintervention information du patient et / ou de la famille évaluation du centre / comparaison limites Études prospectives, analyse MV facteurs de risque Elaboration de scores: pourquoi?

opérer: à quel prix ? un exemple Évolution naturelle du RACSurvie des RAC opérés dysfonction VG Carabello, jacc 2004

opérer: à quel prix ? stratification sévérité de la sténose réserve inotrope coronaropathie et/ ou valvulopathie associée autres comorbidités

EuroSCORE Comorbidité Age > 60 ans Sexe fém. Créat > 200 µM Artérite Ins. Resp. Chron. Déficit Neuro. Cardiopathie IDM récent (<90 J) FEVG (30;50%) HTAP (PAPs>60) E.I. active Angor instable Intervention ATCD Chir. Cardia. Urgence Etat critique préop. Rupt. Septale Chir. non coronaire Chir. Aorte thorac. Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999

EuroSCORE Score ou directement probabilité (mortalité attendue) - Risque faible (EuroSCORE 1 –2) mortalité attendue: 1,27 – 1,29 - Risque modéré (EuroSCORE 3 –5) mortalité attendue: 2,90 – 2,94 - Risque élevé (EuroSCORE > 6) mortalité attendue: 10,93 – 11,54

EuroSCORE Score ou directement probabilité (mortalité attendue) Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs mortalité attendue: 1,2% (1,7% si femme) Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%, créat 210, AOMI mortalité attendue: 31%

Classification CARE 1.Maladie cardiaque stable, pas dautre Pb médical. Chirurgie non complexe 2.Maladie cardio stable et un ou + pb médical stable*. Chir non complexe 3.Pb médical non contrôlé $ ou chirurgie complexe # 4.Pb médical non contrôlé et chir complexe # 5.Chirurgie en dernier recours U. Chirurgie dès le diagnostic fait, dans la 1 ère salle libre * : Ex: HTA, Diabète, AOMI, BPCO, etc § : Ex: Angor instable sous TNT ou héparine IV ou scopé, CPIA préop, IC ou OAP ou OMI, Créat > 140 µM # : Ex: Réopération, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif., Ross, etc.

Chirurgie complexe: un exemple:étendue des lésions coronaires Lésion isolée du TCLésions diffuses

Score CARE Dupuis, Anesthesiology, 2001

Consultation danesthésie Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP) Artériel: tronc supra-aortique Pulmonaire (EFR?) Rénal (créatininémie, clairance) Autres: hémostase, Hb, … Traitement préopératoire Modification de la stratégie périopératoire ?

Adaptation des médicaments en préopératoire Médicaments à visée cardiovasculaire: –Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002) –Statines (Pan, Circulation, 2004) –Aspirine (Mangano, NEJM, 2002) –IEC ? Hémostase –Management des anti-coagulants –Anti-agrégants plaquettaires (risque hémorragique accru?)

Monitorage ECG, 2 dérivations ST continu ? PA sanglante Diurèse Température Swan-Ganz, PVC ETO Autres ?…. Que choisir?

Place de lETO en per-opératoire Hémodynamique (sevrage de CEC) Diagnostic en urgence (ex: dissection aortique) Description des lésions valvulaires et aide à la réparation chirurgicale

Activité « échographique » au bloc en chirurgie cardiaque à Bichat 30 à 40 % des CEC ETO per op (vs 10% à 27% dans létude française, Girard, AFAR 2004 ) 50 % pour plastie mitrale chirurgie aortique conservatrice remplacement valvulaire endocardite aiguë (7,5% des patients) thrombose valve aiguë (<0,5%)

Anesthésie en chirurgie cardiaque: cahier des charges * Hypnose, amnésie, analgésie * Stabilité hémodynamique * ± réveil rapide

Priorités Insuffisance coronaire R A serré Insuffisance coronaire R M serré Insuffisance Aortique IA, IM Eviter Hypotension Tachycardie Bradycardie Hypertension

Protocoles actuels Morphiniques (fentanyl: 15 /kg, sufentanil: 2 à 5 /kg, rémifentanil:1 /kg puis 0.2 à 0.6 /kg/min) Hypnotiques (propofol 1 à 2 /ml AIVOC, etomidate: 0.3 à 0.4 mg/kg, halogénés, midazolam) Curares Sédation post-opératoire (propofol, midazolam, morphine) Monitorage (AIVOC et BIS)

Le pronostic dépend moins du choix des agents que: dune prise en charge rigoureuse dune prise en charge rigoureuse de l état préopératoire de l état préopératoire de paramètres chirurgicaux de paramètres chirurgicaux Néanmoins… En conclusion

H4 Risque précoce «Fenêtre d extubation » Complications tardives de la ventilation Extubation précoce (Fast track)

Préconditionnement par les halogénés préconditionnement ? PC ischémique ou pharmacologique (halogénés) intérêt « biologique » sur de faibles effectifs (De Hert, Anesthesiology, 2002, 2003) confirmation clinique (De Hert, Anesthesiology, 2004) % pts P<0,001

Sevrage de la CEC Arrêt de la CEC Hémodynamique stable Hémodynamique limite, ou dégradation Inotropes et/ou vasopresseurs Peu ou pas d effets CPIA Retour CEC Protamine Décanulation E.T.O.

Baisse de la postcharge meilleure vidange VG baisse de la MVO2 Augmentation de la pression de perfusion coronaire Ballon de Contre-pulsion Intra-Aortique

Complications postopératoires Cardiaques (IDM, bas débit, tr du rythme, …) Saignement (tamponnade) Infectieuse (médiastinite, pneumopathie) Insuffisance rénale aiguë Ventilation prolongée Neurologiques

IDM en chirurgie cardiaque défaut de protection myocardique embolies distales revascularisation incomplète occlusion (spasme) d un greffon problème chirurgical Rarement IDM «à onde Q », ECG non spécifique

Troponine: marqueur pronostique Mortality rate (%) cTnI concentration at H20 (ng/ml) Facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière ROC : TnIc > 13 ng/ml (Dade) VPN=98%; VPP=29% associée avec cause cardiaque de décès: 86% quand TnIc >13 Lasocki, Provenchère, Anesthesiology, 2002

Tamponnade fréquence 2% 2 pics de survenue souvent localisée principal FdR: traitement anticoagulant grave … si trop tard, mais réversible ECHO +++ (ETT, ou ETO)

Epanchement péricardique circonférentiel

VG OG caillot (90°) Parfois tableau trompeur (OAP….)

OG OD Aorte

Médiastinites 3% jamais moins (gravité accrue?) dépend de la définition

Médiastinites: les facteurs de risque Age Sexe Obésité Diabète* Tabac BPCO ATCD chir cardiaque Hospital. Préopératoire Portage nasal Staph. Doré NYHA Insuffisance rénale chronique PAC Mammaire interne (2) Durée opératoire Reprise opératoire précoce Transfusion Mauvais contrôle glycémie* Catécholamines

Médiastinites: perspectives Décontamination Contrôle deRéinjection Glycémieen ATBP Arguments biologiques Preuves scientifiques –En chirurgie cardiaque +/ –Dans dautres spécialités +/ Impact sur les taux dISO?+++ (Ch. longues) Faisabilité+/-++++ Effets secondaires+++

Insuffisance rénale aiguë postopératoire: quelle définition ? Diurèse (oligurie; 0,5 ml/kg/h) ? Créatininémie Absolue: > 44 micromol/l Relative: > 50% Réduction de 50% de la clairance de la créatinine Epuration extra-rénale Thadhani, NEJM, 1996 Incidence très variable (3 – 20%)

Insuffisance rénale après chirurgie cardiaque: pronostic Provenchère, Anesth. Analg, 2003

Insuffisance rénale: Facteurs de Risque

Conclusion Evolution constante des techniques (PAC sans CEC, etc…) Protection « médicale » (statines, Bloquants, aspirine…) Importance de lécho

Chirurgie valvulaire rédux: mortalité en fonction du type de chirurgie Jones, JTCS, 2001

Reste-t-il des contre-indications ? Lindication opératoire Risque opératoire: – cardiopathie – terrain (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose, etc…)

J8 post RVAo ; état de choc; réa; ETT: thrombose de tricuspide … VG OG VD OD ODOD Epanch péric

Les principaux scores Prédiction correcte du risque Bonne concordance entre eux Score de Tu Euroscore