TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2009

1-RAPPEL 1-Généralités : Maladie parasitaire liée à Toxoplasma gondii Affection bénigne chez le sujet non immunodéprimé mais responsable de lésions chez le fœtus en particulier neurologiques et oculaires. Contamination par voie digestive : ingestion de viande contaminée ou d’aliments souillés.

1-RAPPEL 2-Signes cliniques : forme la plus fréquente = forme ganglionnaire : - adénopathies cervicales postérieures, sus claviculaires, inguinales… - syndrome fébrile modéré.

1-RAPPEL 3-Évolution sérologique IgG IgM IgA

2-EPIDEMIOLOGIE Maladie souvent inapparente. 45 % des femmes ne sont pas immunisées. Risque de séro-conversion pendant la grossesse = 0.5 à 2 % Nombre d’infections congénitales = 1.6 / 1000 naissances donc beaucoup plus fréquent que la rubéole. Dépistage sérologique obligatoire pendant la grossesse

3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE Se fait au moment de la parasitémie maternelle, par voie hématogène trans placentaire. Contamination fœtale immédiate ou retardée (micro abcès placentaires). Comme pour la rubéole le risque fœtal n’existe que lors d’un premier contact avec le parasite.

3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE Risque de transmission : global = 30 % Périconceptionnel : 1% 1er trimestre : 5 à 10 % 2è trimestre : 20 à 25 % 3è trimestre : 65 à 80 %

4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT 1-Risque d’avortement spontané 2-Fœtopathie : Toxoplasmose congénitale neuro-oculaire = forme majeure de sévérité +++ Lésions de vascularite et de nécrose cérébrale  - abcès, calcifications - dilatation ventriculaire voire hydrocéphalie

4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT - Signes neurologiques : - convulsions - troubles du tonus : hypo ou hypertonie - troubles végétatifs - Signes oculaires : - microphtalmie… - choriorétinite pigmentaire caractéristique sa gravité est liée à l’atteinte de la macula

4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT Forme viscérale : Liée à une atteinte multi-systémique du parasite Ictère, Hépato-Splénomégalie ; ascite ; myocardite…

4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT 3-Formes inapparentes Au départ traduction uniquement sérologique Choriorétinite périphérique +++ (50 % des toxoplasmoses congénitales) Révélation peut être tardive +++

5-CONDUITE A TENIR 1-Dès que l’infection maternelle est prouvée : ROVAMYCINE ® : 9 millions d’U / jour jusqu’à l’accouchement But : traiter la placentite maternelle et essayer de diminuer le risque de transmission ( ?) Efficacité modeste.

5-CONDUITE A TENIR 2-Mise en évidence de l’atteinte fœtale : Amniocentèse avec - recherche de toxoplasmes par PCR : réponse en 48 h - inoculation à la souris : réponse à 3 et 6 sem Limites : pas avant 18 SA attendre 4 semaines entre la séroconversion et le prélèvement.

5-CONDUITE A TENIR Résultats : spécificité excellente donc PCR positive  toxoplasmose congénitale sensibilité = 64% donc PCR négative  toxoplasmose non exclue

5-CONDUITE A TENIR 3-Conduite pratique : dans ts les cas surveillance écho mensuelle Avant 4 SA : amniocentèse pas systém. Risque d’atteinte fœtale faible : 1.5 % mais gravité ++  toujours signes écho. Si écho + : amniocentèse et IRM à 32 SA 4 à 26 SA : amniocentèse si PCR - : poursuivre la ROVAMYCINE ®

5-CONDUITE A TENIR si PCR + : Arrêt et débuter : - MALOCIDE® 50 mg : 1cp/j Toxicité hémato. - ADIAZINE ® 500 mg : 6 cp / j Cures discontinues de 4 sem en alternance avec 2 sem de ROVAMYCINE ® - Ac. FOLINIQUE : 50 mg / sem Poursuivre jusqu’à l’accouchement en surveillant la NFS chaque sem.

5-CONDUITE A TENIR Échographie tous les 15 jours : IMG si apparition d’une dilatation ventriculaire. IRM cérébrale fœtale sur signe d ’appel écho. NB : Après 23 SA : gravité moindre  Risque de dilatation ventriculaire  0 % pas d’indication d’ITG Après 26 SA : pas d ’amniocentèse TH ci-dessus (PCR+) ; écho mensuelle.

5-CONDUITE A TENIR La possibilité d’une infection congénitale avec diagnostic anténatal négatif s’explique par le passage différé des toxoplasmes. Asymptomatique dans plus de 90 % des cas  nécessité d’une surveillance échographique anténatale et d’une surveillance post natale +++

5-CONDUITE A TENIR 4-Examens néonataux : - Examen parasitologique du placenta - Sérologies sur sang de cordon et sang périphérique - Examen clinique, FO, ETF

5-CONDUITE A TENIR Bilan anté et néonatal négatif : Pas de traitement Surveillance sérologique 1 x / 3 mois jusqu’à négativation des IgG transmis (1 an) Bilan anté ou néonatal positif : Traitement identique à la mère pendant 1 an +/- corticothérapie Bilan clinique, FO, ETF tous les 3 mois

6-PREVENTION 1-Avant la grossesse : Connaître le statut immunitaire des femmes. 2-Pendant la grossesse : Surveillance sérologique des femmes séronégatives 1 x / mois Dernier test après l’accouchement sur sang périphérique

6-PREVENTION Interprétation rigoureuse des sérologies : pour un diagnostic précoce de l ’infection. -Taux stables en IgG à 3 sem d’intervalle + IgM négatives = immunisée Attention IgM peuvent persister plus d’un an. -1ère sérologie positive en IgG et IgM : infection récente ?

6-PREVENTION Demander IgA et avidité des IgG: mais IgA peuvent persister plusieurs mois (jusqu’à 1 an) et absentes dans 5 % des cas ( de la rubéole) Avidité des IgG > 30 % exclut infection de moins de 4 mois (avidité = test d’exclusion d’une toxoplasmose récente) - Séroconversion : pas de problème diagnostic

6-PREVENTION Précautions pour la femme enceinte séronégative : +++ - Se laver les mains avant les repas et après manipulation de viande crue ou de terre. - Consommer les viandes bien cuites - Laver soigneusement les légumes et les fruits en particulier ceux consommés crus. - Éviter le contact avec les chats, faire nettoyer leur caisse à l’eau de javel.

7-CONCLUSION Importance des précautions hygiéno-diététiques. Pas de vaccin. Surveillance sérolologique des femmes séronégatives. Diagnostic anténatal possible Traitement maternel à visée fœtale en l’absence de signes échographiques péjoratifs.