Réhabilitation respiratoire L’objectif de cette présentation, dont la durée est de 2H, est de vous familiariser aux bases physiopathologiques du REE à travers l’exemple du malade BPCO. Pourquoi la BPCO? parce que d’ici 2020, la BPCO deviendra la troisième cause de mortalité dans le monde, juste derrière les maladies coronariennes et les AVC. En Tunisie, Helmi BEN SAAD 13.3.2009

Pourquoi cette conférence? Coté PUBMED: COPD and Rehabilitation 585 Articles

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Précurseurs en prescription Pourquoi cette conférence? Sujet d’actualité, MAIS ………… Précurseurs en prescription d’activité physique

What did Hippocrates think Un peu d’histoire Hippocrates (460-377 avant JC) What did Hippocrates think about rehabilitation? Saviez vous que la réhabilitation à l’effort a été appliqué en pneumologie depuis l’aire d’Hippocrate.

BPCO Corpus Hippocratique 3ème «phthisie» Description Un peu d’histoire Hippocrates (460-377 avant JC) Description Expectoration jaunâtre des patients qui très souvent «s’étouffent» Parfois: frissons, fièvre Durée en général moins de 10 ans Puis le malade disparaît Dans son troisième phtisis, Hippocrate a décris une maladie qui donne un essoufflement, une toux productive avec des expectorations jeauntre, parfois des frissons ou de la fiévre et que cette maladie dure en moyenne 9 ans. Ce tableau définissait la BPCO de l’aire d’Hippocrate. Quelle était sa conduite?? BPCO

5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner Un peu d’histoire Marche: 2,6 Km/jour 1er mois Marche 4,4 Km avant-diner 1,8 Km après-diner 2-3ème mois Hippocrates (460-377 avant JC) Marche: 14,4 Km/jour: 5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner > 4ème mois PUIS augmenter la distance de 0,9 km/jour OBJECTIF: marcher 27 Km/jour: 7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner Il a prescrit de la marche à ces patients. Le 1er mois, il demande au patient de marcher 2600 m/jour. Le 2ème et le 3ème mois, il doit marcher 4400 m avant le diner et 1800 m après. A partir du 4ème mois, le sujet dois marcher 14,4 Km chaque jour. Ensuite il dois augmenter sa distance de marche de 900 m/jour jusqu’à atteindre une distance de 27 km/j. Après un an de ce traitement, le patient sera guérie. Il apparaît donc que, 2500 années auparavant, la réhabilitation à l’effort était intégré dans la prise en charge total des malades respiratoires chroniques. GUERISON après 1 AN de ce traitement

Père de la médecine, MAIS aussi Père de la RÉHABILITATION RESPIRATOIRE Hippocrates (460-377 avant JC) Père de la médecine, MAIS aussi Père de la RÉHABILITATION RESPIRATOIRE «Les exercices doivent être adaptés à celui qui les pratique» Père de L’INDIVIDUALISATION Gallien (129-201) 2000 ans après Hippocrate: Pionniers de la RÉHABILITATION MODERNE Albert Haas (1912-1997) Alvan Barach

La BPCO est-elle une maladie: 1 Respiratoire? 2 Générale? La BPCO, Maladie systémique A. AYOUB (Sfax) On peut définir la BPCO comme une maladie générale à point de départ respiratoire, tout simplement parce qu’au cours de sa lente évolution elle présente de multiples expressions autres que BP : La BPCO est une maladie générale à point de départ respiratoire

Myopathie  Réentraînement à l’effort Autres expressions 1 Endocrinienne? 2 Nutritionnelle? 3 Psychologique? 4 Rénale? 5 MUSCULAIRE? Les autres expressions de la BPCO sont endocrinienne (Hormone croissance :  de l’ IGF1,  du Testostérone) nutritionnelle (Masse maigre  même si le BMI est normal,  préférentielle au niveau des MS et MI. vs tronc) psychologique rénale et surtout musculaire. C’est cette dernière atteinte qu’on appelle myopathie, qui va dominer l’évolution de la maladie en aggravant la sédentarisation du malade et sa dyspnée. Toutefois lorsque le malade se réentraîne à l’effort, cette myopathie régresse, l’essoufflement  et la qualité de vie s ’améliore. Comme nous le verrons lors de cette présentation, le REE est en effet le TTT le plus efficace de la dyspnée et forme la pierre angulaire du programme de réhabilitation du patient atteint de BPCO, c’est-à-dire de la pec globale de sa maladie C. Myopathie  Réentraînement à l’effort

Références RR 2008 Mars 2009

Réhabilitation Respiratoire? Définition Réhabilitation Respiratoire? Quoi? Ensemble de soins personnalisés A qui? Patient atteint d’une maladie respiratoire chronique Par qui? Equipe transdisciplinaire Objectifs? Physiopathologiques et cliniques Quelle est la définition de la réhabilitation respiratoire ? Quoi? C’est un ensemble de soins personnalisés A qui? Dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique Par qui? par une équipe transdisciplinaire.

Contenu du programme RR Quoi? Ensemble de soins personnalisés Contenu du programme RR Entraînement physique : REE - Education thérapeutique Composante psychologique - Suivi nutritionnel - Composante sociale Quel est le contenu d'une RR? Un programme de soins proposé par la RR comprend plusieurs composantes : -Entraînement physique (réentraînement à l’effort): -Education thérapeutique -Composante psychologique -Suivi nutritionnel, Composante sociale La # avec l’ATS, est que ces derniers ne parle pas de suivi nutritionnel.

Plan I. Bases physiopathologiques II. La RR au quotidien III. Des résultats de la RR à son rapport coût- bénéfice Je vais envisager, tour à tour, les bases physiopathologiques; les méthodes, les résultats et le rapport coût/bénéfice du REE de ces malades.

Bases Physiopathologiques Myopathie périphérique Spirale de la dyspnée REE  Myopathie périphérique Fibre I Fibre II Le REE eut pour première base un modèle théorique établi en 1983 par Young : c’est la spirale de la dyspnée ou cercle vicieux de déconditionnement. D’après ce modèle, le patient atteint de BPCO, de par sa dyspnée, se sédentarise, ce qui aurait pour conséquence de «déconditionner » ses muscles périphériques, c’est-à-dire de faire disparaître les fibres oxydatives de type I au profit des fibres glycolytiques de type II. Lorsque le patient réalise une activité, ces dernières sont mej, ce que génère une hyperlactacidémie, qui, directement ou indirectement, stimule les centres respiratoires, aggrave la dyspnée et accentue la sédentarisation. La reprise d’une activité physique est censée régénérer les fibres de type I et inverser cette spirale infernale, donc améliorer la dyspnée. Ce modèle a servi de base physiopathologique pendant près de 20 ans. Aggravation Dyspnée Cercle vicieux de déconditionnement

25% Bases Physiopathologiques Myopathie au cours de la BPCO Il a fallu attendre ces dernières années pour que l’altération des muscles périphériques au cours de la BPCO soit parfaitement décrite. D’un point de vue macroscopique, Bernard et coll. Ont montré en 1988 que la surface de section mesurée à mi-cuisse par TDM était  en moyenne de 25% chez les patients BPCO modérément sévères pp à des sujets contrôles. Surface de section-TDM BPCO Surface de section-TDM Normal Bernard98

Bases Physiopathologiques Myopathie au cours de la BPCO Typologie musculaire ** * 9000 8000 CSA ( m2) 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Whitton et coll. Rapportent la m année, chez ce m type de patients, comparé à un groupe témoin, une  de la surface de section de fibres I et IIA (glycolytiques mais résistantes à la fatigue, donc mixte) alors que celle des fibres de type IIb ( glycolytiques non résistantes à la fatigue, donc pures) restait inchangée. Type I Type IIa Type IIab Type IIb Normal BPCO Whittom98

Bases Physiopathologiques Myopathie au cours de la BPCO Typologie musculaire 58% 42% 27% 40% 60% 73% Ces auteurs montraient par ailleurs chez ces patient une  de 40% des fibres de type I avec une  correspondante des fibres de type II. En plus il existe un nombre très important de fibres hybrides, ce qui indique une transformation progressive des fibres de type I vers le type II. T. Actifs T. Sédentaires BPCO % Fibres I % Fibres II Whittom98

Bases Physiopathologiques Myopathie au cours de la BPCO Enzymes oxydatives CS HADH 60 10 50 8 40 6 mol / min / g 30 4 20 2 Dès 1996; Maltais Francois et Coll, rapportaient chez les patients BPCO une  dramatique de citrate synthase et de l’HADH (hydroxyl CoA désydrogénase), enzyme de cycle de Krebs et enzyme de la béta-oxydation, donc de la voie aérobie. 10 N BPCO N BPCO CS : Citrate synthase HADH: 3 Hydroxyl CoA desydrogenase Maltais96

Bases Physiopathologiques Synthèse Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est caractérisée par: Une régression de la voie métabolique aérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie Au total, il existe donc bien au cours de la BPCO une myopathie caractérisé par une régression de la voie métabolique aérobie au profit de la voie métabolique anaérobie. Origines de cette myopathie?

Bases Physiopathologiques Origine de cette myopathie? Sédentarisation Tlim (s) 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 r=0,60, p<0,05 Score d’activité physique 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Le paramètre fonctionnel le plus intéressant à étudier est en fait l’endurance musculaire, qui est en rapport essentiellement avec l’activité des fibres de type I et qui correspond au temps pendant lequel un m pourrait travailler à un %age donné de sa force maximale. Si ce % représente une force proche de celle des activités de la vie quotidienne, on devine l’intérêt pratique du temps d’endurance. Serres et Coll. ont montré que le temps d’endurance du quadriceps était 2 fois plus court chez les patients atteints de BPCO que chez les sujets contrôles et qu’il était corrélé d’une part au VEMS et à un index d’activité physique. Cela confirme que la sédentarisation joue un rôle dans la myopathie du BPCO. Quelle est donc l’origine de cette myopathie? Tlim = 15,4 x Score d’Activité Physique + 140,5 Serres98

Sédentarisation, Mais 57% 43% Bases Physiopathologiques Origine de cette myopathie? Tps Endur. Quadriceps 57% Autres facteurs 43% Déconditionnement BPCO Témoins Le score d’AP explique 43% de la variance totale du temps d’endurance 11 BPCO vs 12 témoins même niveau AP depuis 1 an Dans le modèle initial de Young, c’est la sédentarisation qui induisait un déconditionnement musculaire. Si la sédentarisation joue un rôle, celui-ci n’est plus considéré comme isolé. L’équipe du Pr Prefaut, à Montpellier, a observer que le temps d’endurance du quadriceps était 3 fois - important chez les patients BPCO que chez des sujets sédentaires ayant le même score d’activité physique. Le score d’activité physique explique 43% de la variance totale du temps d’endurance. A l’évidence, la sédentarité joue un rôle, mais la myopathie est multifactorielle et un ou d’autres éléments jouent un rôle aussi important. Quels sont-ils? Un excellent candidat pourrait être le stress oxydant qui produit le même type de lésions que celles observées dans la BPCO. Couillard01 Sédentarisation, Mais

Bases Physiopathologiques Origine de cette myopathie? Sédentarisation, Mais Candidats récents Corticothérapie Stress oxydant? Syndrome inflammatoire? Apoptose? Hypoxémie? Dans le modèle initial de Young, c’est la sédentarisation qui induisait un déconditionnement musculaire. Si la sédentarisation joue un rôle, celui-ci n’est plus considéré comme isolé. L’équipe du Pr Prefaut, à Montpellier, a observer que le temps d’endurance du quadriceps était 3 fois - important chez les patients BPCO que chez des sujets sédentaires ayant le même score d’activité physique. Le score d’activité physique explique 43% de la variance totale du temps d’endurance. A l’évidence, la sédentarité joue un rôle, mais la myopathie est multifactorielle et un ou d’autres éléments jouent un rôle aussi important. Quels sont-ils? Un excellent candidat pourrait être le stress oxydant qui produit le même type de lésions que celles observées dans la BPCO.

Bases Physiopathologiques Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est caractérisée par: Une régression de la voie métabolique aérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie Au total, il existe donc bien au cours de la BPCO une myopathie caractérisé par une régression de la voie métabolique aérobie au profit de la voie métabolique anaérobie. Conséquences de cette myopathie?

Bases Physiopathologiques Force musculaire * 100 80 BPCO Normal 60 Strength (kg) 40 20 Il faut cependant noter que cette  de la force des m périphériques varie selon le groupe musculaire étudié. Elle est beaucoup plus importante au niveau des M> Quadriceps Pectoralis major Latissimus dorsi Bernard98

Bases Physiopathologiques Conséquences métaboliques SL2 14 SL1 10 Lactacidemie (mM/l) 6 Préfaut93 150 350 50 100 300 Quelles sont les conséquences métaboliques de cette myopathie, de cette inversion de la proportion des fibres de types I et II? Un des moyens, plus indirect, est l’étude de la réponse métabolique est de mesurer le N de charge où la [d’acide lactique] s’accroît brusquement au cours d’une EEM à charge croissante : il s’agit du seuil lactique. A ce même niveau de charge, on observe habituellement une cassure dans l’ de la V : c’est le seuil ventilatoire. Ces seuils apparaissent systématiquement à de très bas niveaux de charge chez les patients atteints de BPCO p/p à des sujets témoins, voire lors du pédalage à vide. Ce phénomène traduit une mej très précoce des fibres de type II. SV2 SV1 Ventilation Puissance (watts) 50 100 150 200 300 350

Bases Physiopathologiques Conséquences métaboliques L’hyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATION [La] H+ + CO3H-  CO3H2 + [La]  CO2 + H2O + [La] VE = VCO2 / PaCO2 (1 - VD/VT) . Quelles peuvent être les conséquences de cette hyperlactacidémie précoce? Classiquement, l’acide lactique va être tamponné par les bicarbonates et produire du CO2, qui va stimuler précocement la V et aggraver la dyspnée. Il pourrait y avoir une stimulation directe par l’acide lactique de métaborécepteurs musculaires, ce qui engendrait également une HV. Quoi qu’il en soit, il est depuis longtemps connu que les patients atteints de BPCO présentent, p/p aux sujets témoins, une HV pour des exercices submaximaux. Mesurer le SV nécessite en principe la réalisation d’une EEM avec la mesure des échanges respiratoires. Une alternative plus simple est de mesurer le seuil de dyspnée .

Bases Physiopathologiques Objectifs physiopathologiques Régénérer voie aérobie  Lactacidémie Les objectifs physiopathologiques du REE découlent de ces bases. Le REE doit : Régénérer la voie aérobie  la lactacidémie pour une charge donnée  la V pour cette même charge  Ventilation

Bases Physiopathologiques Améliorer la qualité de vie Objectifs cliniques  Dyspnée  Tolérance à l ’effort Améliorer la qualité de vie Les objectifs cliniques du REE découlent sont donc :  la dyspnée pour une charge donnée  la tolérance à l’effort, surtout en termes d’endurance Participer à l’amélioration de la qualité de vie du patient

QUESTIONS RÉPONSES Prescription du REE A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Faut-il individualiser le REE? Qu’y a t il autour du REE? Quel patient peut-on réhabiliter? Où doit se faire le REE? A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Faut-il individualiser le REE? Qu’y a t il autour de ce dernier? Quel patient peut-on réhabiliter? Où doit se faire le REE. Prescription du REE * Intensité du REE : la durée d’une séance de REE est idéalement de 45±15 minutes à raison de 3 séances par semaine. Pour compléter la prescription, il faut un paramètre essentiel : le niveau d’intensité. 2 écoles s’affrontent : RÉPONSES

Durée session REE: 45 min ± 15 Prescription du REE A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Durée session REE: 45 min ± 15 Fréquence: 2-3 fois / semaine Durée RR: 8 semaines (24 séances) Intensité: 2 écoles ≠ A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Faut-il individualiser le REE? Qu’y a t il autour de ce dernier? Quel patient peut-on réhabiliter? Où doit se faire le REE. Prescription du REE * Intensité du REE : la durée d’une séance de REE est idéalement de 45±15 minutes à raison de 3 séances par semaine. Pour compléter la prescription, il faut un paramètre essentiel : le niveau d’intensité. 2 écoles s’affrontent :

A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Prescription du REE A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients? Haut niveau Approche physiologique (80% SL) Casaburi97 Niveau moyen Approche comportementale Clark96 Vallet97 (50-60% SL) La 1éré approche, de type physiologique, essentiellement défendue par R. Casaburi, recommande de réentrainer les patients à un haut N d’intensité, c’est-à-dire à 80% de la VO2max. A une telle intensité, les résultats sont très spectaculaires et supposés durer plus longtemps. L’inconvénient est que ce type d’entraînement est très difficile pour la patient et ne l’encourage pas à poursuivre au-delà de la période initiale. La 2eme approche est plutôt de type comportemental, et elle est défendu par les européens, plus particulièrement par l’équipe du professeur prefaut à Montpellier et l’équipe du pr ClarK en GB. Le patient est entraîné à un N d’intensité moyen (50-60 % ). L’objectif est que le patient prenne le plus de plaisir possible afin de le fidéliser à son activité physique. Les effets sont ils différents entre ces 2 méthodes d’entraînement? Récemment (2002), Normandin en comparant l’efficacité du REE à haute et à basse intensité, a observé qu’a court terme les résultats étaient identiques du point de vue de la dyspnée, de la performance et de la qualité de vie. Quelles sont les possibilités et les désirs des patients? Une très belle étude de Maltais répond à cette question? 42 patients atteint de BPCO ont été encouragés à atteindre progressivement 80% de la VO2max en 12 semaines. Pour accéder à une charge supérieure, les patients devaient pouvoir pédaler pendant 30 min à une charge donnée, sans dépasser un N de dyspnée de 5, sur une EVA. En moyenne, le niveau atteint à la 12ème semaine fut de 60 ± 20 % de la VO2. Seuls 5/42 atteignirent une puissance de 80%, alors que 6 abondonnaient. Du point des patients , la cause semble donc entendue. Réalité 60% Maltais97

Intensité: Fréquence cardiaque cible  5 Prescription du REE Notion d’INDIVIDUALISATION Intensité: Fréquence cardiaque cible  5 Niveau de charge Individualisation Pourquoi individualisation au seuil ventilatoire? Niveau métabolique déterminable Fonction âge, pathologie, aptitude physique ... donc individualisé Comment prescrire l’intensité? C’est la Fc qui traduit le mieux l’intensité d’un exercice, c’est aussi le 1er paramètre qui  avec l’entraînement. Entraîner à une puissance fixée au départ puis constante n’est pas recommandé puisque, la FC diminuant, l’intensité imposée régressera par rapport à la capacité maximale et le patient sera sous-entraîné en fonction du temps, à moins de réajuster la puissance. En revanche il est recommandé d’utiliser une FC cible : garder cette même FC correspondra à une  de la puissance en fonction du temps. Quelle Fc utiliser? Celle, standard, correspondant à 60% de la VO2 max? ce serait oublier que l’écart type de la puissance moyenne (et donc de la FC) de l’étude de Maltais était important: il faut donc individualisé le REE. L’idéal serait de choisir la FC mesurée au niveau du SV. Ce dernier correspond à la cassure de la courbe de V en fonction de la charge, un N parfaitement tolérable sur le plan dyspnéique pour les patients. Il est par ailleurs fonction de l’âge, de la pathologie, du niveau d’entraînement etc donc individualisé. Enfin en moyenne il se situe à 60% de la VO2max Bon compromis entre efficacité entraînement et confort respiratoire

Prescription du REE Entrainement des MI Début : Vélo ergométrique, tapis roulant... (d'intérieur) Créneau 3 x 10 - 5 min C’est la partie principale du REE du patient atteint d’un déficit respiratoire. Nous avons vu qu’elle durait en moyenne 45 min et se faisait au N du SV ou du seuil de dyspnée en termes de Fc, sous la surveillance, au moins au début, d’un cardiofréquencemètre. Au début de la séance de REE, le patient atteint progressivement sa FC seuil et il maintient le pédalage ou la marche, suivant l’ergomètre utilisé, pendant 10 min à cette intensité. Il revient alors à un pédalage à vide ou à la marche à son propre pas, ceci pour 5 min. de nouveau, il va réaliser 2 cycles de 10 min d’entraînement à la FC cible et de 5 min de récupération active. Ce type de REE en créneau est apprécié par les patients qui le trouvent le moins fatigant et moins lassant qu’un entraînement en continu à la FC seuil.

Prescription du REE Entrainement des MS REE: Fonction des muscles sollicités Lake90 2 manières * Formelle : REE en force Clark00 * Activité ludique: Ballons Il a été clairement montré que le REE n’améliorait que la fonction des muscles qu’il sollicitait. Il est donc nécessaire de REE aussi les MS Cela peut se faire de 2 manières : soit formelle et, comme nous le verrons, on utilise alors plutôt un REE de type force; soit par l’intermédiaire d’une activité ludique, comme le jet et la réception de ballons de poids différents. REE en force : Nous avons vu précédemment qu’il existait une atrophie musculaire chez le patient atteint de BPCO. Il est donc utile d’introduire dans la séance un temps de REE en force. Habituellement celui-ci est plutôt effectué au niveau des MS. On demande au sujet de soulever des poids qui représentent un % faible de leur fonction maximale, à un rythme de 10 à 12 c/min et en faisant 3 séries de 1 min pour chaque bras, par exemple. Cette technique a l’avantage d’améliorer à la fois l’endurance et la force des MS.

Prescription du REE Entrainement des muscles respiratoires Non Les muscles respiratoires sont-ils déconditionnés? Non Similowski91 Entraînement des muscles respiratoires Peu efficace Smith92 Résultats ***: Faiblesse des MI (PImax < 60 cmH2O) Lotters02 Entraînement des muscles respiratoires Les muscles respiratoires au cours de la BPCO ne sont pas déconditionnés, et pour cause : ce sont les seuls qui sont entraînés régulièrement contre une résistance. Toutefois,, on peut souhaiter optimiser leur fonctionnement. Le REE des muscles respiratoires a été, à une époque, largement utilisé, mais une première méta analyse a montré qu’il était peu efficace et que les méthodologies (surtout les résistances utilisées) n’étaient pas adéquates. Au cours des années suivantes, qq équipes ont tenté d’étudier avec des valves dites à seuil, très adaptées sur le plan méthodologique, ce REE et ont obtenu des résultats intéressants. Ceux-ci ont été analysés dans une seconde méta analyse récente qui a conclu que cet entraînement pouvait être utile chez les malades présentant une faiblesse des muscles inspiratoires avec une PIMax < à 60 cmH20. L’efficacité existe alors en termes d’amélioration de la dyspnée de repos ou d’exercice, mais pas en termes de tolérance à l’exercice.

Prescription du REE Autour du Réentraînement Gymnastique: Etirements, abdominaux... Force membres supérieurs: Travail modéré contre résistance... Equilibre, coordination... 3/ Autour du REE: Les sessions de REE commencent par des étirements de tous les muscles de façon à les « échauffer ». Ces étirements de l’ensemble de la musculature se continue par une musculation, par exemple, de la paroi abdominale, d’une part et des MS, d’autre part. Il est aussi important de réaliser chez ces patients, qui sont souvent dans leur sixième ou septième décennie des exercices d’équilibre et de coordination. Finalement la session se termine par de la relaxation. Relaxation

Enseignement thérapeutique Prescription du REE Session idéale Étirements Musculation/travail des MS en force Equilibre, coordination Séance de REE - 45 min Récupération, étirements, équilibre, coordination Relaxation Durée: 90 min Enseignement thérapeutique Quand? Début ou Fin de la séance Pendant la séance Ainsi une session idéale commencera par des étirements, se continuera par de la musculation ou le travail des MS en force, des exercices d’équilibre et de coordination, puis se poursuivra par la séance de REE pendant 45 min, suivie d’une récupération avec qq étirements supplémentaires ou exercices d’équilibre et de coordination , et la partie finale, la relaxation. Cette session idéale dure environ 1 heure 30. Il est utile de rappeler que le REE n’est qu’un élément du programme de réhabilitation, l’autre élément incontournable étant l’enseignement thérapeutique. Celui-ci peut se faire à la fin de la séance, ce qui requiert 30 min supplémentaires. Lorsque le temps est compté, l’enseignement peut se faire lorsque les patients se réentraînent. Cette forme est peut être limitée, mais les patients semblent aussi attentifs et par ailleurs ils ressentent moins les effets parfois lassants du REE. L’idéal cependant est d’avoir des discussions libres avec les patients pendant la période de REE et de laisser la séance d’enseignement thérapeutique à part.

Prescription du REE ENSEIGNEMENT THÉRAPEUTIQUE S 1. Déconditionnement + spirale du dyspnée S 2. BPCO et médicaments S 3. Aptitude à l’effort S 4. REE en pratique(où?quand? comment? avec qui? avec Quoi?) S 5. Tabagisme : stop S 6. Habitudes de vie et alimentation S 7. Techniques de respiration S 8. Conservation de l’énergie + position pour réduire l’essoufflement

Prescription du REE Mais En théorique : Quel patient réhabiliter? Tout BPCO peut être impliqué dans un programme de réhabilitation Mais Problème d’adhésion Patient fumeur Traiter les conséquences d’aval, c’est bien Traiter les causes d’amont, c’est mieux Quels patients REE? La notion majeure est que les bénéfices de la réhabilitation sont dépendants de la sévérité de la maladie et de l’âge. Ainsi a priori, n’importe quel patient atteint de BPCO peut être impliqué dans un programme de réhabilitation. Toutefois, il n’est vraisemblablement pas souhaitable, ni possible que tous les patients atteints de BPCO soient réentraînés a l’effort. En effet, certains d’entre eux ne vont pas adhérer au programme. L’élément le plus important est donc la motivation du patient qui est d’ailleurs d’autant plus importante qu’il n’est pas isolé socialement. Par ailleurs les sujets non adhérents au traitement ou tj fumeurs ont plus de difficultés à adhérer à ce programme. Cela pose le problème du tabac : certains auteurs refusant de réhabiliter les fumeurs parce que leur adhésion est moins bonne et parce qu’ils perturbent souvent les autres patients. D’autres auteurs les incluent puisqu’ils peuvent également s’améliorer. Une attitude intermédiaire est recommandable : il semble qu’il soit utile pour eux-mêmes de prendre des fumeurs dans les groupes de REE, dans l’espoir que ce REE les aidera pour leur sevrage. Toutefois, on leur demande alors au début du programme de signer un contrat dans lequel ils s’engagent à tenter également un sevrage tabagique pendant la période de réhabilitation. Cette attitude donne des bons résultats mais elle n’est évidement applicable que si le centre propose parallèlement des sessions de sevrage tabagique. Ainsi les patients atteints de BPCO motivés, bien entourés, ayant arrêté le tabac ou souhaitant pratiquer un sevrage tabagique sont les meilleures candidats quelle que soit la sévérité de leur maladie. Comment aider le patient en réhabilitation à s’arrêter de fumer?

En pratique : Quel patient réhabiliter? Prescription du REE En pratique : Quel patient réhabiliter? Très dyspnéique Tolérance à l’effort très faible Altération musculaire majeure MOTIVE et/ou bien entouré Le choix devra se faire à propos de malades présentant une dyspnée et une intolérance à l’effort sévères, malgré un TTT optimal, puisque ce sont ces derniers qui bénéficieront le plus d’un REE. Une question se pose, celle de la pec des patients relevant d’une exacerbation ou d’une décompensation. En effet, le REE doit s’exercer sur des patients en état stable. En fait, le REE en soins de suite, donc sur un malade encore instable, se révèle efficace et facilite la convalescence. Troosters01 Stable ou non? Kirsten98

En pratique: Où réaliser la réhabilitation? Prescription du REE En pratique: Où réaliser la réhabilitation? En institution? Internat Réhabilitation complète, rupture... Dynamique groupe, enseignement thérapeutique... Vide juridique Dynamique de couple En ambulatoire? Les patients peuvent être pec à plein temps dans un centre spécialisé, pratiquer un REE en ambulatoire et finalement à domicile. Le mode de REE en centre spécialisé et en internat : il n’est pas nécessaire que la pec dans ces centres soit longue. En effet, le programme est relativement intense, de telle manière qu’en 4 sem des résultats très nets sont constatés par les outils d’évaluation et par le sujet lui-même. Elle a l’avantage de donner au patient accès à une réhabilitation complète. Le REE classique tel que je viens de l’indiqué est réalisé tous les jours et se complète par des sorties qui permettent d’appliquer sur le terrain ce qui est fait « en intérieur ». Par ailleurs toutes les facettes du programme complet de réhabilitation sont proposées au patient : enseignement thérapeutique, support psychosocial, sevrage tabagique, prise en charge diététique, ect. D’un point de vu plus formel, ces séjours habituellement éloignés du lieu d’habitation, sont des occasions de rupture qui peuvent être utiles pour le patient, qui est souvent encore dans une phase de déni de sa maladie respiratoire chronique. L’inconvénient majeur est le coût. La prise en charge en ambulatoire : elle semble très intéressante en termes d’efficacité et de rapport coût bénéfice. Cette pec a l’avantage de proposer une dynamique de groupe au patient, sans l’éloigner de son lieu de vie et/ou d’activité. Le minimum indispensable dans de telles conditions est une prise en charge incluant la kinésithérapie, d’une durée de 1,5 H à laquelle s’ajoutent 30 min d’enseignement thérapeutique. La pec à domicile : c’est la méthode la moins utilisée, en grande partie du fait qu’il existe un vide juridique dans de nombreux pays à ce sujet. Ce programme de réhabilitation se révèle pourtant efficace. La question qui reste posée est de connaître l’importance relative de ses effets bénéfiques. Certains auteurs pensent qu’en absence de dynamique de groupe il n’y aurait pas une motivation suffisante, mais l’équipe de Montpellier a montré qu’une dynamique de couple peut remplacer la précédente. A domicile?

La poursuite de la réhabilitation Prescription du REE En pratique La poursuite de la réhabilitation Un, deux mois de réhabilitation, c’est facile Le suivi de ces patients, c’est difficile Comment suivre? Lorsque les malades sortent des centres de réhabilitation, le gain en termes d’amélioration de la dyspnée, de tolérance à l’effort, de qualité de vie est important. Il est alors nécessaire que le malade se prenne en charge lui-même, pec auquel il a été incité par le programme d’enseignement thérapeutique, mais pec difficile. Quoi qu’il en soit, si les bénéfices acquis disparaissent progressivement, ils sont encore substantiels à 1 an. Ce résultat positif est la conséquence de la reprise d’une activité minimale chez la plupart des patients : promenades pédestres, courses chez les commerçants voisins, reprise d’une activité ludique, etc. En effet, on constate une désaffection pour le programme formel de suivi postréhabilitation, même lorsqu’un suivi médical est régulièrement assuré. Le problème majeur est donc celui de la continuation des activités formelles d’entraînement à domicile, une fois que le patient a retrouvé son environnement naturel et ses habitudes anciennes. Cela se révèle très difficile et aboutit à des demandes de nouveaux séjours. Quoi qu’il en soit , si à l’heure actuelle, le développement du REE et des programmes de réhabilitations est très difficile en Tunisie,celui du suivi régulier des patients l’est plus encore. Comment poursuivre? La prise en charge de ces patients

LA REHABILITATION RESPIRATOIRE Fait partie de la prise en charge basique du patient Chronique Sa mise en place est un problème actuel en Tunisie Les autorités sanitaires doivent être régulièrement informées de son efficacité remarquable

Améliorer la qualité de vie  Hospitalisations (+ coût de la santé) Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Objectifs du REE  Dyspnée Améliorer la tolérance à l’effort Améliorer la qualité de vie  Hospitalisations (+ coût de la santé) les objectifs du REE sont :  la dyspnée Améliorer la tolérance à l’effort Améliorer la qualité de vie Par ailleurs, il est important de savoir si ce REE affecte le développement de la maladie en termes d’exacerbations et donc retentit sur son coût. Pour étudier ces différents éléments, je vais vous présenter les résultats des travaux les plus marquants que je vais faire pour chaque item une évaluation à partir de la méta-analyse de Lacasse et coll et de l’étude fondée sur les preuves. Méta-analyse: Lacasse 2008 EBM : Reis 2007

Dyspnée Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Meta-analysis of Respiratory Rehabilitation "Clinically and statistically significant improvement in dyspnoea" Evidence-Based Medicine "Pulmonary rehabilitation improves the symptom of dyspnea" La méta analyse de Lacasse et coll. reconnaît qu’il y a une amélioration statistiquement et cliniquement significative de la dyspnée après un programme de réhabilitation d’au moins 2 mois L’analyse en termes de preuves de 1997 reconnaît que le niveau de preuves est maximal c’est-à-dire A. Strenght of evidence = grade A

Evidence-Based Medicine Strenght of evidence = grade A Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Tolérance effort Evidence-Based Medicine "Patients with COPD consistently improve measures of exercise tolerance without evidence of adverse outcome" Le niveau de preuves était de A en 1997 : « Les patients atteints de BPCO améliorent leur tolérance à l’exercice de manière constante sans aucune évidence d’effets adverses« . Cette appréciation s’est confirmée depuis Strenght of evidence = grade A

Qualité de vie Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Meta Analysis of Respiratory Rehabilitation "Clinically and statistically significant improvement in MASTERY" Evidence - Based Medecine "Pulmonary rehabilitation improves health-related QOL in patients with COPD" Ainsi la méta analyse reconnaissait une amélioration d’un des items et l’étude en termes de preuves avait coté un niveau B en 1997. toutefois, des études plus récentes permettent de montrer ce niveau de preuves à A. Strenght of evidence = grade A

Hospitalisations/Exacerbations Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Hospitalisations/Exacerbations Evidence-Based Medicine "La réhabilitation respiratoire réduit le nombre d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation chez les patients BPCO" Strenght of evidence = grade B Lors de l’analyse de 1997, le niveau de preuves avait était fixé à B.

Coût-Bénéfice Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice 1 Dollar Investi 5 Dollars économisés (ATS99) 6 Dollars économisés (Quebec01) Les études réalisées aux EU et au canada ont montré qu’un dollar investi en rapportait 5 ou 6.

Réhabilitation Respiratoire (1) Conclusion Réhabilitation Respiratoire (1) Régression voie aérobie, développement voie anaérobie Part musculaire de la dyspnée Objectifs physiopathologiques et cliniques clairs Dyspnée Tolérance effort Qualité de vie

Réhabilitation Respiratoire (2) Conclusion Réhabilitation Respiratoire (2) Amélioration statistique et surtout clinique de la dyspnée, de la tolérance à l'effort (endurance ++) et de la qualité de vie. Ils sont à l'origine d'une diminution du nombre de jours d'hospitalisation et donc du coût de la santé de ces malades.

Réhabilitation Respiratoire (3) Conclusion Réhabilitation Respiratoire (3) La réhabilitation fait partie intégrante du traitement de base des malades respiratoires chroniques

REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de Sousse 2005- Thèorie: Cédérom

REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de Sousse 2006- Pratique: Réhabilitation BPCO