Hémostase

I.Introduction  L’hémostase est l’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Hémostase primaire  Clou plaquettaire Thrombus blanc Coagulation  Caillot fibrinoplaquettaire plasmatiqueinsoluble Fibrinolyse  Dégradation du caillot

I.Introduction L’hémostase primaire → met en jeu surtout les plaquettes et le facteur Willebrand Coagulation: cascade de réactions biochimiques Fibrinolyse→ Lyse du caillot de fibrine par la plasmine

II.Hémostase primaire 1- Facteurs de l’hémostase primaire:  Vaisseaux  Plaquettes  Facteur de Van Willebrand  fibrinogène

1- Facteurs de l’hémostase primaire L’endothélium secrète un certain nombre de substances:  Antithrombine: inhibiteur physiologique de la coagulation  Thromboplastine tissulaire ou facteur 3 tissulaire capable de déclencher la coagulation plasmatique

 Facteur de willebrand nécessaire au déroulement normal de l’hémostase primaire.  Activateur tissulaire de plasminogène: rôle principal dans la fibrinolyse.  Prostaglandine ou prostacycline: facteur antiagrégant et vasodilatateur très actif.

Le sous endothélium: sa structure fibrillaire lui permet le rôle d’adhésion plaquettaire. Il permet d’activer le facteur Hagman (XII) La membrane plaquettaire: phospholipides+ GP membranaires( GPIb, GP IIb-IIIa, GP V).

GP V: récepteur de la thrombine GPI molécule nécessaire à l’adhésion des plaquettes au stroma sous endothélial Cette adhésion se fait par l’intermédiaire du facteur de Willebrand.

Facteur de Willebrand: GP de haut PM sur laquelle se fixe le facteur VIII dans la circulation. Il est synthétisé par la cellule endothéliale, puis libéré dans le plasma, mais également synthétisé par les mégacaryocytes. Ce facteur permet l’ahésion des PLT au sous endothélium.

Fibrinogène: polymère constitué de 3 chaînes solubles dans l’eau.  Synthétisé par le foie  Support de la coagulation  Intervient dans l’agrégation plaquettaire

Acteurs et activateurs Plaquettes Facteurs de coagulation : XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V Inhibiteurs AT PC PS Acteurs et activateurs Plasminogène tPA Urokinase FXII Fibrinolyse Dissolution du caillot Inhibiteurs Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI) Alpha 2 antiplasmine Hémostase primaire Coagulation Constitution du caillot

III.Coagulation Processus qui suit la lésion vasculaire et qui permet le passage du sang de l’état fluide à l’état solide. Il s’agit d’une transformation de fibrinogène en fibrine insoluble constituant principal du caillot. On distingue deux voies permettant d’aboutir à la formation de thrombine: la voie endogène et la voie exogène, toutes les deux aboutissent à l’activation du facteur X.

1.La voie exogène : initiation de la coagulation par le facteur tissulaire (FT) Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le facteur VII et le facteur X. Mécanisme:  Le facteur tissulaire( FT) s’associe au facteur VII pour former un complexe (FT-FVII) qui active rapidement le facteur X.  La voie exogène est la voie principale de la coagulation, aboutit à la formation du facteur Xa.

2.La voie endogène : la phase contact Elle fait intervenir de très nombreux facteurs:  Facteur XI facteur Rosenthal  Facteur XII facteur hageman  Kallicréine(K)=facteur Fletcher provenant de l’activation de la prékallicréine(PK).  Kininogène de haut poids moléculaire (KHPM)=facteur Flaugeac.

Les autres facteurs  Facteur IX facteur anti-hémophilique B  Facteur VIII facteur anti-hémophilique A  Les phospholipides de la membrane plaquettaire, facteur 3 plaquettaire(F3P)  Le calcium

Mécanisme:  Le facteur XI, activé par le facteur XIIa vient activer le facteur IX qui devient IXa  Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire, par l’intermédiaire du calcium.  C’est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite activer le facteur X.

Cette activation n’étant rapide qu’en présence de facteur VIII. A signaler que la voie exogène est rapide et la voie endogène est lente.

3.Voie commune Formation de thrombine Les voies exogène et endogène mènent toutes deux à l’activation du facteur X. Le facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec le facteur Va, en présence de calcium et des phospholipides de la membrane plaquettaire.

Ce complexe, encore appelé prothrombinase active la prothrombine ( Facteur II) en thrombine( Facteur IIa). Le facteur V est également activé par la thrombine formée, ce qui amplifie le phénomène. Formation de fibrine: C’est la thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine qui se polymérise.

Stabilisation de la fibrine: La dernière étape de la coagulation fait intervenir le facteur XIIIa qui vient stabiliser le caillot de fibrine en rendant insoluble le polymère de fibrine. L’activation du facteur XIII est accélérée par la thrombine, ainsi que par la fibrine.

AT

4- Inhibiteurs de la coagulation  Ils sont indispensables pour assurer un équilibre des réactions.  Ils agissent en contrôlant les phénomènes d’activation de la coagulation.  Antithrombine: inhibe essentiellement le facteur Xa et la thrombine  Elle est synthétisée au niveau hépatique

 Valeur normale chez l’adulte : 80 – 120 %  Demi-vie : 65 heures  Baisse de l’AT III en cas de : CIVD Insuffisance hépatique Syndrome néphrotique Administration d’héparine Administration d’oestrogènes Grossesse Période néo-natale Déficit congénital qualitatif ou quantitatif (rare)

 Protéine C et la protéine S forment un complexe inhibant les facteurs Va et VIIa.  Elle circule dans le plasma sous forme d’un précurseur inactif, son activation est régulée par un récepteur membranaire de la cellule endothéliale : la thrombomoduline (TM).  La protéine C n’est activée que lorsque la thrombine a été produite.

Valeurs normales chez l’adulte :  protéine C : 70 – 140 % demi-vie : 6-8 heures  protéine S : 65 – 140 % demi-vie : 42 heures Variations physiologiques :  nouveau-né : protéine S et protéine C de l’ordre de 35 %  grossesse : baisse de la protéine S au troisième trimestre augmentation de la protéine C

Baisse des deux protéines en cas de : CIVD Insuffisance hépatique Administration d’AVK Carence en vitamine K Déficit qualitatif ou quantitatif congénital (thromboses)

IV.Fibrinolyse La formation d’un caillot de qualité va permettre de stopper l’hémorragie et la cicatrisation de la plaie vasculaire. Cette cicatrisation terminée, le caillot devenu inutile va être dissout par la fibrinolyse.

1- Les facteurs de la fibrinolyse Le plasminogène le tPa:(tissue Plasminogen Activator): activateur tissulaire du plasminogène PAI-1:inhibiteur du facteur tissulaire de plasminogène Les facteurs de la phase contact: surtout le facteur XIIa L’urokinase

2- Mécanisme de la fibrinolyse Sous l’action des activateurs (tPA, facteur XII, urokinase) le plasminogène présent entre les mailles du caillot est transformé en plasmine. Cette plasmine formée va découper le caillot de fibrine en fragments qui seront ensuite éliminés dans la circulation. Ces fragments sont les produits de dégradation de la fibrine (PDF).

V.Exploration de l’hémostase

Hémostase primaire Temps de saignement (TS) Agrégation plaquettaire Coagulation plasmatique Voie endogène Voie principale ou exogène (voie tissulaire) Fibrinoformation Temps de céphaline + activateur (TCA) Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogène

1- Exploration de la coagulation Tests de première intention: Examens standards Simples, peu coûteux; -TP (taux de prothrombine) -TCA (temps de céphaline activée) -Taux de fibrinogène.Dépistage des anomalies prédisposant au saignement Suivi thérapeutique des anticoagulants. Tests de seconde intention: Examens complémentaires Indications variables; - Dosage spécifique des facteurs de la coagulation - Dosage des inhibiteurs de la coagulation... Identification anomalie.

A- Étape pré-analytique Prélèvement sanguin:  Pli coude  Garrot peu serré, peu de temps  Ponction veineuse franche  Éliminer premières gouttes sang  Tube sous vide.  Anticoagulant: -Citrate de sodium 0,109 M (chélateur réversible du Ca) +++  Respect : 9 volumes sang / 1 volume citrate. Tube 2ml, tube capillaire.  Agiter immédiatement et lentement. !!!!!!! Renseignements cliniques +++

 Acheminement:  Immédiat < 2H (facteurs labiles: V, VIII)  Eviter froid (activation X, VII, altération fonctions plaquettaires)  Centrifugation :  2500 tr/mn  15 mn  °  Conservation:  Plasma: -70°C, plusieurs mois. !! Décongeler 5mn / bain-marie.  Sang total( citrate, EDTA): congélation (étude moléculaire). PPP (plasma pauvre en plaquette)

B- Tests de première intention  Exploration globale de la coagulation TP (taux de prothrombine), INR TP (taux de prothrombine), INR TCA (temps de céphaline activée) TCA (temps de céphaline activée) Taux de fibrinogène Taux de fibrinogène

a- TCA (temps de céphaline avec activateur):  Temps coagulation du plasma recalcifié,en présence de phospholipides: céphaline (substitut plaquettaire), après activation complète du système contact.  Explore voie intrinsèque coagulation: +PK, KHPM, XII, XI +VIII, IX +V, X, II, fibrinogène: Tronc commun

 Valeur normale: Témoin +/- 8 (20-40 s) ( variables fonction réactifs, techniques). NB: Raccourcissement TCA ininterprétables.  Résultat: 30mn.  Test perturbé par les anticoagulants lupiques → TCK mois sensible / ACC. → Correction + calcul indice de Rosner  TCA: Suivi patients sous héparinothérapie non fractionnée TCA : 2 à 3 X le témoin

b- TQ (temps de Quick ), TP (taux de prothrombine):  Temps coagulation du plasma recalcifié, en présence du facteur Tissulaire (thromboplastine)  Explore voie extrinsèque coagulation: +VII +V, X, II, fibrinogène.  Résultats: 30 mn  Valeur normal : 10 – 14 s.

b- TQ (temps de Quick ), TP (taux de prothrombine):  Conversion secondes → taux de prothrombine Courbe de Thyvolle: INR (international randomized ratio) = TQ malade ISI = 1 TQ témoin ISI: Indice de sensibilité international / thromboplastine utilisée; 1-2 (1,5+++). Valeur normale TP : % !!! Variables fonction réactifs

b- TQ (temps de Quick ), TP (taux de prothrombine)  Intérêt INR: Suivi patients sous AVK  Prévention primitive thromboses veineuses:  Traitement thromboses veineuses et embolie pulmonaire  Prévention embolies systémiques dans IDM, FA, valvulopathies  Prothèses valvulaires mécaniques !!!! INR > 5 Urgence

c - Dosage du fibrinogène  Temps coagulation plasma dilué+Excès Thrombine =>Conversion temps / taux de fibrinogène. =>Explore la dernière étape de la coagulation  Valeur normale : 2 -4 g/l (  inflammation)

d- Autres tests explorant la fibrinoformation :  TT: temps de thrombine:.Temps coagulation plasma citraté + quantité déterminée de thrombine  Valeur normale : 2O s / témoin ( pathologique: > témoin +6s)  TR: temps de Reptilase:.Temps coagulation plasma citraté + quantité déterminée de Reptilase  Intérêt : Exploration fibrinoformation / patients sous héparinothérapie. ( Reptilase insensible héparine)  Valeur normale : 2O s / témoin

C- Tests de seconde intention a – Dosage facteurs coagulation: Principe: Plasma déficitaire Plasma contenant éventuel facteur à doser +Plasma spécifiquement déficitaire du facteur à doser  Conversion temps en taux % (100%) / courbe étalonnage..Dosage VII, X, V, II / Test dérivé du TQ.Dosage IX, VIII, XI / Test dérivé du TCA.Dosage XIII / Non exploré / TQ + TCA.

b – Dosage inhibiteurs coagulation : - Bilan étiologique thromboses récidivantes - Pas de tests globaux : dosage spécifique de chaque protéine → Test fonctionnel → Test immunologique: -Anomalie qualitative -Anomalie quantitative

c – Recherche ACC (anticoagulants circulants): Rechercher si TCA allongé → Test de correction:.Mélanger volume à volume plasma témoin + plasma malade.Incubation 2H à 37°.Puis mesurer TCA malade, témoin et mélange  Calcul indice de Rosner: TCA mélange – TCA témoin x 100 TCA malade →>15%: ACC+ → 12-15%: Douteux →<12%: Déficit en facteur

2- Exploration de la fibrinolyse Dosage du fibrinogène. Il est habituellement réalisé par la technique chronométrique de von Clauss. Il permet de juger du débordement systémique de l'activité fibrinolytique et apprécie l'importance de la fibrinogénolyse. Le dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF). Leur augmentation peut être le reflet d'une hypercoagulation.

Les D-Dimères: PDF spécifique de la fibrine stable. Ils signent l’activation de la coagulation Pour les D dimères, 2 techniques de sensibilité différente:  Technique au latex : - Peu sensible - Adapté au bilan de CIVD - Non adapté à l’exclusion de la thrombose veineuse profonde - N < 0.5μg/ml  Technique immunoenzymatique ELISA, type VIDAS : - Sensible - Adapté à l’exclusion des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire (bonne valeur prédictive négative ++) - N < 500ng/ml

Algorithmes décisionnels devant une anomalie de la coagulation:

TCA allongé Temps de Quick (TQ) Allongé Normal TCA sur mélange Plasma malade + Plasma témoin Dosage du fibrinogène CorrectionAbsence de correction Dosage Déficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spécifique d’un facteur anti-VIII, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Normal Abaissé Facteurs II, V, VII, X Dosage facteurs II, V, VII, X ACC Déficits constitutionnels Déficits associés

TQ allongé = TP diminué TCA  TT normalTT  (voir allongement de TT) M+T corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX M+T non corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX Déficit isolé - constitutionnel Déficit associé - constitutionnel (rare) Présence d’un ACC TCA et TT normaux Déficit en FVII TQ (M+T) Correction : déficit en FVII Pas de correction : suspicion de anti-FVII