Les infections parasitaires de l’unité foeto-placentaire Les infections parasitaires du système nerveux central LA TOXOPLASMOSE

N° 22. Grossesse normale (UE 2) - … - Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale. N° 26. Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation (UE 2) - Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal. N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant (UE 6) - Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux. N° 169. Zoonoses (UE 6) - Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : … toxoplasmose… N° 165. Infections à VIH (UE 6) - Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH. … N° 175. Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires (UE 6) - Préciser les principaux risques liés à la consommation d'eau ou d'aliments (crudités, viandes et poissons ingérés crus ou insuffisamment cuits). N° 213. Syndrome mononucléosique (UE7) - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant un syndrome mononucléosique et justifier les premiers examens complémentaires les plus pertinents.

LIENS UTILES Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-Toxoplasmose.pdf Rapport Toxoplasmose, 318 pages Centre National de Référence de la Toxoplasmose http://cnrtoxoplasmose.chu-reims.fr/

LA TOXOPLASMOSE EPIDEMIOLOGIE DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES AGENT PATHOGENE CYCLE MODE DE CONTAMINATION CONDUITE DU DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC TRAITEMENT PROPHYLAXIE

EPIDEMIOLOGIE Infection cosmopolite Séroprévalence d’environ 45% en France (en baisse) 200 à 300 000 nouvelles infections / an 10% symptomatiques 2700 chez les femmes enceintes Gravité: - Toxoplasmoses congénitales - Risque de réactivation si immunodépression Dispositions réglementaires

DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES Decret du 17 mars 1978 - Dépistage sérologique de la toxoplasmose dans le bilan prénuptial (supprimé en 2008) Circulaire du 27 septembre 1983 - Prescription de règles hygiéno-diététiques - Sérologie négative - Femmes enceintes - Sujets immunodéprimés Decret du 14 février 1992 - Dépistage des femmes enceintes avant la fin du 1° trimestre - Suivi sérologique mensuel des femmes enceintes non immunisées Decret du 24 mai 1994 - Dépistage sérologique, donneur et receveur, pour tout prélèvement d’organes

AGENT PATHOGENE Toxoplasma gondii - Règne des Protistes (protozoaire intracellulaire obligatoire) - Embranchement des Apicomplexa - Classe des Coccidea - 3 formes infestantes

Forme de multiplication rapide lors de la phase aigue TACHYZOÏTES Forme de multiplication rapide lors de la phase aigue Pénètre n’importe quel type cellulaire: - Attachement à la membrane de la cellule hôte - Pénétration active dans la cellule en 20 secondes - Isolement dans une vacuole parasitophore - Multiplication - Libération depuis la cellule

TACHYZOÏTES Détruit par l’HCl gastrique 1 à 3 µm 5 à 10 µm

Transformation du tachyzoïte lors de l’évolution de l’infection BRADYZOÏTES Transformation du tachyzoïte lors de l’évolution de l’infection Morphologie proche du tachyzoïte, métabolisme ralenti Constitution de kystes latents dans les tissus (1000 bradyzoïtes / kyste) Types cellulaires préférentiels (tissus pauvres en anticorps) - Neurones et astrocytes - Cellules musculaires - Cellules rétiniennes Stade inaccessible aux traitements anti-toxoplasmiques Entretient immunité cellulaire qui prévient une ré-infection (P°d’Ag libérés) Lyse de la cellule hôte : rupture de la paroi et libération des bradyzoïtes 5 à 100 µm

Au sein des sporocystes contenus dans les oocystes sporulés SPOROZOÏTES Au sein des sporocystes contenus dans les oocystes sporulés Forme infestante issue de la reproduction sexuée Cellules de l’épithélium intestinal de l’hôte définitif Dispersés dans l’environnement 10 µm

CYCLE Multiplication sexuée Multiplication asexuée Cycle peut être - Hôte définitif (chat et autres félidés) - Ingestion de kystes - Epithélium digestif gamétogonie, fécondation, excrétion d’oocystes non sporulés - Milieu extérieur sporogonie  oocystes sporulés infectieux (2 à 3 jours) Multiplication asexuée - Hôte intermediaire homéothermes: mammifères –dont le chat- et oiseaux - Ingestion d’oocystes - Différents types cellulaires Endodyogénie - Kystes tissulaires (muscles, cerveau) Cycle peut être - Incomplet: transmission / carnivorisme entre HI multiplication asexuée - Hétéroxène non obligatoire

MODE DE CONTAMINATION (1) Stade parasitaire Sporozoïtes Oocystes sporulés Tachyzoïtes Bradyzoïtes kystes Source de contamination Environnement sol, végétaux Liquides biologiques Tissus, organes muscle, cœur, foie, poumon, rein, cerveau Mode de contamination Ingestion végétaux contamination mains Transplacentaire parasitémie maternelle Ingestion viande Greffe d’organe

MODE DE CONTAMINATION (2) La place du chat - Facteur de risque mineur - Seul risque: jeunes chats qui chassent - Élimination des oocystes limitée Quelques semaines Après la primo-infection - Grande précaution des femmes enceintes Principal facteur de risque = prise de repas en dehors du domicile

DIAGNOSTIC (1) Diagnostic parasitologique (a) - Examen direct Détection de tachyzoïtes ou de kystes Sur frottis ou apposition Coloration au MGG ou immunofluorescence Détection difficile +++ Tachyzoites de Toxoplasma gondii: frottis de moelle osseuse, coloration au MGG

DIAGNOSTIC (2) Diagnostic parasitologique (b) - Inoculation à la souris Technique de référence pour isoler les parasites viables Inoculation des produits pathologiques Détection de l’infection chez la souris après 4 semaines: Mise en évidence d’une synthèse d’anticorps Présence de kystes cérébraux Sensibilité et spécificité +++ - Biologie moléculaire Détection de l’ADN parasitaire Développement des techniques de PCR en temps réel Applications: Diagnostic anténatal Toxoplasmose de l’immunodéprimé

DIAGNOSTIC (3) Diagnostic sérologique (a) - Techniques quantitatives Détection des Ig isotypes G et M +++, A +/- Résultats en UI /mL ou index - IgM: 1° semaine  1 an - IgA: 1° semaine  6 mois - IgG: 2° semaine  plateau à 2 mois  …

DIAGNOSTIC (4) Diagnostic sérologique (b) - Techniques qualitatives, complémentaires Mesure de l’avidité des IgG (ELISA modifiée) Western Blot (comparaison des profils anticorps mère-enfant)

DIAGNOSTIC (5) Précautions nécessaires - Reproductibilité des techniques utilisées  suivi dans un seul laboratoire - Techniques et réactifs utilisés, valeurs seuils - Cinétique des anticorps: IgG - Sérums à 3 semaines, testés en parallèle, dans un même laboratoire - Problème des IgM Naturelles / non spécifiques Fugaces Résiduelles (+++ avec techniques actuelles) Présence d’igM ≠ infection récente Séroconversion en IgM non suffisante - Conservation des sérums 1 an, conclusion détaillée - Habilitation pour le diagnostic ante-natal

CLINIQUE (1) Toxoplasmose du sujet immunocompétent - Asymptomatique dans 80% des cas y compris femmes enceintes - Toxoplasmose ganglionnaire (15 à 20%) Adénopathies cervicales ou occipitales, volumineuses, indolores Asthénie intense et prolongée, fièvre modérée, +/- myalgies. Syndrome mononucléosique Persistance plusieurs mois, régression spontanée sans traitement - Toxoplasmose oculaire Exceptionnelle chez les sujets immunocompétents Contemporaines ou plusieurs années après la contamination - Toxoplasmose multiviscérale exceptionnelle

CONDUITE DU DIAGNOSTIC Toxoplasmose chez le sujet immunocompétent - Diagnostic sérologique (titrage des IgG et des IgM) Toxoplasmose chez la femme enceinte - Définir son statut immunitaire en début de grossesse - Assurer une surveillance mensuelle en cas de séronégativité - Diagnostiquer une toxoplasmose en cours de grossesse - Datation de la contamination

PREMIERE DETERMINATION SEROLOGIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE (1) IgG négatives IgM négatives IgM positives absence d’immunité début d’infection ou IgM non spécifiques contrôle sérologique à J15 surveillance sérologique mensuelle IgG négatives IgG positives séroconversion traitement

PREMIERE DETERMINATION SEROLOGIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE (2) IgG positives IgM négatives avidité des IgG IgM positives forte faible immunité ancienne probable infection récente possible contrôle sérologique à J15 contrôle sérologique à J30 IgG stables IgG en augmentation X2 infection > 2 mois infection < 2 mois

CLINIQUE (2) Toxoplasmose du sujet immunodéprimé - Facteurs de risque Infection par le VIH (CD4<100 mm3) Greffe de moelle allogénique réactivation Cancers, syndromes lymphoprolifératifs Transplantation d’organes solides primo-infection myocarde +++ - Formes cliniques comparables / type d’immunodépression

CLINIQUE (3) Toxoplasmose du sujet immunodéprimé - Toxoplasmose cérébrale Atteinte la plus fréquente Encéphalite: fièvre + céphalées + signes neurologiques variés (en F° de la localisation des abcès) TDM, IRM: un ou X abcès avec prise de contraste en périphérie - Toxoplasmose oculaire 2° atteinte en fréquence Rétinochoroïdite uni ou multifocales ou diffuses, parfois bilatérales BAV, « mouches volantes »

TOXOPLASMOSE CEREBRALE ASPECT EN IRM

CLINIQUE (4) Toxoplasmose du sujet immunodéprimé - Toxoplasmose pulmonaire Peu fréquente mais très grave Pneumopathie hypoxémiante (Dc ≠ PCP) Radio: pneumopathie interstitielle Evolution fatale en quelques jours - Autres localisations Exceptionnelles Muscles, peau, foie, cœur

CONDUITE DU DIAGNOSTIC Toxoplasmose chez l’immunodéprimé - Diagnostic sérologique Négatif: exclut le diagnostic Positif: peu contributif sauf Titre d’IgG élevé (> 150 U/mL) Augmentation du titre sur 2 sérums (doublement) - Diagnostic parasitologique Toxo extra-cérébrale: sang périphérique, LBA, moëlle osseuse Toxoplasmose cérébrale: LCR Techniques rapides Examens directs (peu sensibles) PCR

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ L’IMMUNODEPRIME Rapport de l’AFSSA, décembre 2005

CONDUITE DU DIAGNOSTIC Toxoplasmose oculaire - Diagnostic ophtalmologique - Diagnostic parasitologique PCR sur l’humeur aqueuse

CLINIQUE (5) Toxoplasmose congénitale - Risque de transmission  avec le terme de la grossesse 80 % à la fin du 3° trimestre - Gravité de l’infection  avec le terme de la grossesse - 1° trimestre transmission < 6% des cas forme sévère ou perte fœtale - 3° trimestre transmission dans 80% des cas infection infra-clinique le plus souvent

RISQUE DE TRANSMISSION ET GRAVITE DE LA TOXOPLASMOSE CONGENITALE EN FONCTION DU TERME DE LA GROSSESSE

CLINIQUE (6) Toxoplasmose congénitale - Manifestations cliniques variables +++ Neurologiques +++ Oculaires +++ Hépatosplénomégalie Toxoplasmose congénitale latente (80%) +++ Examen clinique normal Diagnostic biologique Traitement précoce +++ (évite évolution secondaire) - Potentiel évolutif imprévisible Retard d’apparition des symptômes: Retard psycho-moteur, convulsions, hydrocéphalie d’apparition prograssive, lésions oculaires tardives Nécessité d’un suivi (oculaire +++) pendant au moins 2 ans.

FREQUENCE DES SIGNES OCULAIRES A LA NAISSANCE CHEZ DES NOUVEAU-NES INFECTES PAR TOXOPLASMA GONDII, EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT ANTE-NATAL (EN %)

CHORIO-RETINITE TOXOPLASMIQUE

FREQUENCE DES SIGNES NEUROLOGIQUES A LA NAISSANCE CHEZ DES NOUVEAU-NES INFECTES PAR TOXOPLASMA GONDII, EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT ANTE-NATAL (EN %) Rapport de l’AFSSA, décembre 2005

CALCIFICATIONS INTRA-CRANIENNES

DILATATION VENTRICULAIRE FŒTALE ECHOGRAPHIE FŒTALE TRANSABDOMINALE

NOUVEAU-NES PRESENTANT UNE TOXOPLASMOSE CONGENITALE SANS TRAITEMENT ANTENATAL PRESENCE D’ATTEINTES SYSTEMIQUES A LA NAISSANCE (EN %)

Centre National de Référence Prévalence de 3 / 10 000 naissances; létalité d’environ 5%

CONDUITE DU DIAGNOSTIC Toxoplasmose congénitale (a) - Diagnostic anténatal Si séroconversion ou suspicion d’infection pendant la grossesse Basé sur Surveillance échographique mensuelle (+/- IRM) faux négatifs Amniocentèse à partir de la 18° SA et 4 semaines après la contamination: PCR inoculation à la souris sur LA Faux négatifs dans 1/3 des cas; Dc + si 1 des 2 examens + Ponction de sang fœtal inutile

CONDUITE DU DIAGNOSTIC Toxoplasmose congénitale (b) - Diagnostic néonatal Si séroconversion ou suspicion d’infection pendant la grossesse Diagnostic antenatal négatif Diagnostic parasitologique: prélèvements placenta + sang de cordon Diagnostic sérologique: Détection d’IgG et d’IgM chez le nouveau-né (faux positifs) Comparaison des profils IgG (et IgM) mère-enfant (western-Blot) - Diagnostic postnatal Sérologie (cinétique des IgG) Si transmission maternelle: disparaissent en moins d’un an

SEROCONVERSION OU SUSPICION D’INFECTION TOXOPLASMIQUE EN COURS DE GROSSESSE bilan ante-natal + surveillance échographique négatif positif bilan néonatal enfant infecté négatif positif bilan post-natal: surveillance sérologique négatif positif

TRAITEMENT (1) Molécules disponibles - Inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique Inhibiteurs de la DHFR: pyriméthamine (MALOCIDE®) et triméthoprime Inhibiteurs de la DHPS: sulfamides Sulfadiazine (ADIAZINE®) Sulfamethoxazole Franchissent la barrière placentaire Necessité d’ajouter de l’acide folinique (LEDERFOLINE®) - Macrolides Bonne concentration placentaire: réduit le risque de transmission Spiramycine (Rovamycine®) - Actifs uniquement sur les tachyzoîtes

TRAITEMENT (2) Schémas thérapeutiques (a) - Toxoplasmose du sujet immunocompétent  Si asthénie +++ : spiramycine - Toxoplasmose du sujet immunodéprimé Pyriméthamine + sulfadiazine Acide folinique Pendant 4 à 6 semaines ½ dose en entretien si ID persistante - Toxoplasmose oculaire idem toxoplasmose du sujet immunodéprimé

TRAITEMENT (2) Schémas thérapeutiques (b) - Toxoplamose congénitale séroconversion ou suspicion d’infection toxoplasmique en cours de grossesse spiramycine mère bilan ante-natal + surveillance échographique négatif positif IMG spiramycine jusqu’à l’accouchement inib synthèse Ac folique* jusqu’à l’accouchement bilan néonatal enfant négatif positif surveillance sérologique 1 an inib synthèse Ac folique* 12 mois, surveillance clinique jusqu’à l’adolescence négatif positif * pyriméthamine, sulfadiazine + acide folinique

PROPHYLAXIE (1) Mesures hygiéno-diététiques mains, viande, légumes Concernent - Femmes enceintes - Sujets immunodéprimés - Sérologie de la toxoplasmose négative Circulaire du 27/09/1983, mise à jour en 1996 (BEH) - Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval) c’est à dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur de la viande. - Eviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour la viande de gibier). - Lors de la préparation des repas : laver soigneusement les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont terreux et consommés crus. Laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer à table. Une bonne hygiène des mains et des ustensiles de cuisine est importante pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse. - Lors des repas pris en dehors du domicile (au restaurant ou chez des amis): éviter la consommation de crudités et préférer les légumes cuits. La viande doit être consommée bien cuite ou bien privilégier la consommation de volaille ou de poisson. - Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chat (comme les bacs de litières, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulation de ces objets. Désinfecter les bacs des litières de chat avec de l’eau bouillante. - Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants pour jardiner. Se laver les mains après des activités de jardinage même si elles sont protégées par des gants.

SYNTHESE ACTUALISEE DES RECOMMANDATIONS DE PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE Rapport de l’AFSSA, décembre 2005

PROPHYLAXIE (2) Chimioprophylaxie Concerne Molécule - Sujets immunodéprimés Infection par le VIH (CD4<100 mm3) Greffe de moëlle allogénique Transplantation d’organes solides - Séropositifs pour la toxoplasmose Molécule - Triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM®)

RECOMMANDATIONS DE PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTES PAR LE VIH, LES GREFFES DE MOELLE ALLOGENIQUE ET LES TRANSPLANTES CARDIAQUES Rapport de l’AFSSA, décembre 2005

Madame H, 29 ans DDR : 03/08/07 Sérologie du 25/09/07 IgG = 2 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) IgM = 0.04 (seuil de positivité:  0,60) Absence d’IgG et d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 30/10/07 IgG = 0 UI/mL IgM = 0.29

Madame V, 32 ans DDR : 18/06/07 Sérologie du 25/07/07 IgG = 14 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) IgM = 0.08 (seuil de positivité:  0,60) Présence d’IgG, absence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une immunité ancienne. Toutefois, en l’absence d’antériorités, un contrôle sérologique dans un mois est souhaitable. Sérologie du 31/08/07 IgG = 17 UI/mL IgM = 0.09 Stabilité des IgG, absence d’IgM. Résultats sérologique compatible avec une immunité ancienne.

Madame M, 31 ans DDR : 03/03/07 Sérologie du 24/05/07 IgG = 3 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) IgM = 0.16 (seuil de positivité:  0,60) Absence d’IgM. Taux faible d’IgG ne permettant pas d’affirmer une immunité protectrice. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 28/06/07 IgG = 2 UI/mL IgM = 0.14

Madame S, 24 ans DDR : 01/08/07 Sérologie du 27/09/07 IgG = 37 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) Avidité des IgG: Intermédiaire IgM = 0.81 (seuil de positivité:  0,60) Présence d’IgG et d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une infection récente, mais impossible à dater en l’absence d’antériorités. Un contrôle dans deux semaines est nécessaire. Sérologie du 13/10/07 IgG = 41 UI/mL IgM = 0.79 Persistance des IgM, stabilité des IgG. Résultats sérologiques compatibles avec une infection récente mais datant d’au moins deux mois à la date du premier prélèvement.

Madame B, 22 ans DDR : 12/12/06 Sérologie du 27/02/06 IgG = 1 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) IgM = 0.07 (seuil de positivité:  0,60) Absence d’IgG et d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 30/03/07 IgG = 35 UI/mL IgM = 6.7 Séroconversion en IgG et en IgM. Résultats compatibles avec une toxoplasmose évolutive. TRAITEMENT + DIAGNOSTIC ANTE-NATAL

Madame M, 27 ans DDR : 14/07/07 Sérologie du 01/09/07 IgG = 0 UI/mL (seuil de positivité:  3 UI/mL) IgM = 0.98 (seuil de positivité:  0,60) Absence d’IgG. Présence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une toxoplasmose débutante. Un contrôle dans deux semaines est nécessaire. Sérologie du 17/03/07 IgG = 18 UI/mL IgM = 2.7 Séroconversion en IgG. Augmentation significative du taux d’IgM. Confirmation d’une toxoplasmose évolutive. TRAITEMENT + DIAGNOSTIC ANTE-NATAL