Méningites et Encéphalites Valérie MARTINEZ, MD, PhD Faculté Paris Sud Hôpital Antoine Béclère Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique HOPITAL ANTOINE BECLERE  UNIVERSITE PARIS XI

En pratique Urgence médicale et thérapeutique Pronostic redoutable (mortalité et séquelles) Ponction lombaire doit en règle précéder la mise en route de l'antibiothérapie, la seule exception étant le purpura fulminans

Diagnostic

Définition Méningites: inflammation des méninges Encéphalite: inflammation de l’encéphale Définition

Syndrome méningé fébrile typique céphalées violentes, diffuses, en casque, photophobie, vomissements Fièvre élevée Examen clinique : objective une raideur de nuque avec signe de Kernig et de Brudzinski, recherche un purpura, des signes neurologiques associés

Syndrome méningé fébrile typique

Syndrome méningé fébrile atypique Tableau frustre : migraine, sinusite, tableau psychiatrique Sujet âgé : fièvre moins nette, céphalées d’allure banale Présence de signes associés : convulsions, agitation, troubles de conscience, coma, choc…

Encéphalite Confusion fébrile Anomalies neurologiques centrales Déficit neurologique Convulsions Troubles psychiatriques

Physiopathologie 3 mécanismes d’atteinte du LCR Bactériémie ou virémie Par contiguité Par inoculation accidentelle

Examens complémentaires

Ponction lombaire A réaliser immédiatement avant toute antibiothérapie (sauf circonstances particulières). Les examens demandés sur le LCR comportent : Systématiquement étude cytologique étude chimique : glycorachie, protéinorachie, examen bactériologique

Ponction lombaire

Ponction lombaire Selon les circonstances : recherche d’antigènes solubles (S. pneumoniae, S agalactiae, méningocoque A, C, H. influenzae, E. coli, cryptocoque…) recherche de cryptocoque (coloration à l’encre de chine et culture) VDRL Sérologie de la maladie de Lyme PCR herpès, entérovirus, BK

Autres examens Ne doit pas retarder la PL Permet d’éliminer d’autres diagnostics 2 examens qui peuvent être utiles IRM EEG

Conduite à tenir en attendant les résultats de la PL

Recherche de signes de gravité Purpura extensif troubles des fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique en faveur du diagnostic de méningo-encéphalite ou d’abcès cérébral coma profond état de choc troubles végétatifs signes d’hypertension intra-crânienne.

Prise en charge du patient interrogatoire du patient et de l’entourage recherche les premiers arguments étiologiques bilan initial : NFS plaquettes, hémocultures, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, amylasémie, radiographie du thorax et des sinus surveillance : pouls, TA, température, conscience mise en place d’une voie veineuse

Analyse du LCR

<10 cellules « réaction méningée » (méningisme) dans le cadre de certaines pharyngites Pyélonéphrites, infections graves méningite bactérienne à la phase initiale méningite à cryptocoque ou Listéria Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le patient doit être gardé en observation jusqu’au retour de cultures négatives.

>20 cellules Prédominance de polynucléaires (>50%) Cette méningite est à considérer comme bactérienne Antibiothérapie immédiate

>20 cellules Prédominance de lymphocytes (> 50%) Méningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glycémie <0,5) doit faire évoquer la tuberculose Listériose Méningite lymphocytaire normoglycorachique est à priori virale

Liquide hémorragique hémorragie méningée nécessitant des investigations neuroradiologiques piqûre vasculaire méningite bactérienne, tuberculeuse ou rupture d’un anévrisme mycotique Quoiqu’il en soit le liquide sera toujours mis en culture

Méningite bactérienne

Méningocoque

Méningocoque : Etiologie Neisseria meningitidis diffusant par voie hématogène à partir d’un portage rhino-pharyngé Contexte : à tout âge et survient de façon sporadique ou épidémique (écoles, internats, unités militaires, voyages en zone d’épidémie…), sans terrain particulier.

Méningocoque : Clinique début volontiers brutal tableau est souvent franc signes neurologiques rares lésions purpuriques est très évocatrice

Méningocoque : Evolution le plus souvent favorable sous traitement mortalité (10 à 15%) précoce

Méningocoque : Traitement Tout purpura fébrile doit être dirigé d’extrême urgence vers l’hôpital le plus proche, après injection, à domicile d’un traitement antibiotique : Trt : céphalosporines de 3° génération seule ou associé à la vancomycine Durée du traitement 7 jours Pas de PL de contrôle

Méningocoque : Prophylaxie Antibiothérapie prophylactique à instaurer au patient ainsi qu’aux sujets contacts rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours Maladie à déclaration obligatoire

Pneumocoque

Pneumocoque: Etiologie Streptococcus pneumoniae diffusant par voie hématogène, le plus souvent par continuité d’un foyer ORL ou à partir d’un foyer viscéral. à tout âge, principalement en hiver mais généralement sur des terrains particuliers : antécédent de méningite, de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale par voie nasale infections ORL immunodépression (éthylisme, asplénie, VIH, personnes âgées) brèches ostéo-durales déficit en IgG2a

Pneumocoque: Clinique Tableau méningé souvent franc, à début brutal signes de focalisations possibles formes comateuses fréquentes et redoutables LCR : polynucléose, protéinorachie, hypoglycorachie Mortalité importante (20 à 30%). scanner cérébral systématique à la recherche d’une porte d’entrée

Pneumocoque: Traitement en l’absence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporine de 3° génération en présence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporines de 3° génération associées d’emblée à la vancomycine durée du traitement : 7 jours Pas de PL de contrôle

Pneumocoque: Prophylaxie Pas de transmission interhumaine de la maladie par conséquent pas de prophylaxie secondaire.

Méningites à Bacilles à Gram négatif

Bacilles à Gram négatif: Etiologie Méningites primitives : E. coli chez le sujet âgé (en rapport avec une porte d’entrée digestive ou urinaire) avec souvent un tableau clinique trompeur H. influenzae chez l’adulte ayant un déficit de l’immunité (éthylisme, corticothérapie, splénectomie…) Méningites secondaires : iatrogènes (interventions neurochirurgicales, ponctions et infiltrations à proximité du rachis…) post-traumatiques

Bacilles à Gram négatif: Traitement Complications systémiques fréquentes Pronostic > 50% de mortalité Méningite primitive à E. coli : céphalosporines de 3° génération Méningite secondaire à Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas…germes souvent multirésistants : choix limité d’antibiotique, traitement mal codifié durée de 3 à 6 semaines PL de contrôle

Listeria

Listeria : Clinique Le début est progressif et le tableau typique est celui d’un syndrome méningé avec rhombencéphalite (paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens) LCR « panaché » (PN et lymphocytes en proportions proches)

Listeria : Traitement Souvent favorable sous traitement En première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j associée à la gentamicine durée du traitement de 2 à 3 semaines Prophylaxie pas de transmission interhumaine de la maladie pas de prophylaxie secondaire Des précautions sont à prendre chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées.

Méningites post neurochirurgicales ou post chirurgie ORL Bacilles à Gram négatif et staphylocoques En première intention : céphalosporines de 3ème génération associées à la fosfomycine ou à la vancomycine.

Méningite tuberculeuse

Méningite tuberculeuse Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents LCR est lymphocytaire, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie confirmation : culture

Méningite tuberculeuse Pronostic réservé retard diagnostic fréquent Traitement association de 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 à 18 mois.

Méningites virales

Méningites virales enfants et les adultes jeunes plutôt en dehors de l’hiver Y penser si pas de vaccination contre les oreillons et/ou contage dans les 3 semaines, contexte d’épidémie dans une collectivité (entérovirus), relations sexuelles à risque 2 à 3 semaines auparavant (VIH) …

Méningites virales : Clinique Tableau est souvent intense, à début brutal, et hautement fébrile, sans altération de la conscience LCR: lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée, glycorachie normale. Evolution : favorable en quelques jours, En pratique, il est préférable de garder en surveillance les patients jusqu’à négativation des cultures bactériennes classiques. Trt: 0

Méningoencéphalites

Manifestations cliniques Syndrome méningé Syndrome infectieux Troubles de conscience Crises convulsives Signes déficitaires neurologiques Ponction lombaire Elle révèle en général une pléiocytose avec lymphocytose (10-2000/mm3) et hyperprotéinorachie, mais le LCR peut être normal.

Ponction lombaire pléiocytose avec lymphocytose (10-2000/mm3) et hyperprotéinorachie mais le LCR peut être normal. Des investigations microbiologiques sont également nécessaires pour affirmer l’étiologie : cultures (bactérienne, virale, et fongique), PCR virales (herpès,…), dosage d’Interféron

Etiologies Méningo-encéphalites sans traitement efficace Encéphalite herpétique Listériose Tuberculose Paludisme grave à Plasmodium falciparum Maladie de Lyme Syphilis brucellose. les plus fréquentes habituellement bénignes oreillons, VZV, EBV, virus coxsachie, echovirus, rougeole, rubéole, grippe et plus exceptionnelllement l’encéphalite à tique et le virus du West Nile, rage, VIH, trypanosomiase, toxoplasmose, CMV 2.3. Traitement

Encéphalite herpétique

Encéphalite herpétique fièvre élevée (39-41°C) troubles du comportement, hallucinations troubles mnésiques crises convulsives répétées LCR: méningite lymphocytaire avec élévation de l’interféron, lésions hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à l’IRM diagnostic confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le LCR.

Encéphalite herpétique Trt: antiviral en urgence car 50% de DC en l’absence de trt