Analyse des AT Méthode : Outils : Outil qui permet de déterminer Rapport d’analyse des AT Arbres des causes Outil qui permet de déterminer l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

Objectifs La méthode d’analyse doit surtout ne pas se contenter de mesures correctives émises à partir de faits à priori. Elle doit être une méthode d’investigation qui à partir de faits objectifs permettra d’élargir le champ des mesures de prévention possibles et d’agir durablement sur les risques pour prévenir les accidents.

Les étapes de l’analyse Recueillir les faits et uniquement les faits identifiés Analyser et comprendre 1 Organiser les faits Construire l’arbre des causes 2 Rechercher des solutions Rechercher les mesures correctives 3 Évaluation des solutions Choisir les solutions les mieux adaptées 4 Vérifier leur application Mise en œuvre et suivi des solutions retenues 5

Analyser et comprendre : L’enquête 1 L’enquête d’accident du travail : Recueillir les déclarations des témoins, des acteurs et de la victime Lister des faits objectifs (des actions; des états concrets, visibles, précis et vérifiables) Ne doit pas prendre en compte les jugements, opinions ou interprétations. Les faits concernent : L’individu La tâche réalisée Le matériel utilisé Le milieu dans lequel se déroule le travail (environnement physique et relationnel)

Analyser et comprendre : L’enquête 1 La méthode repose sur un travail de groupe. Elle implique toute personne susceptible d’apporter des informations sur la situation de travail. La victime L’encadrement de proximité Les collègues Le service de maintenance Le service sécurité Le CHSCT Le médecin Il faut éviter que la méthode ne devienne le travail d’un spécialiste. Chacun doit être impliqué et se sentir concerné.

Analyser et comprendre : L’enquête 1 L’enquête nécessite une observation des lieux pour noter les situations à risques (encombrement, accès, situations à risques) Le contenu du poste de travail L’objectif recherché par le poste de travail (nature du travail réalisé) La composition de l’équipe de travail (effectif, fonctions et habilitations)… Le questionnement d’enquête sur la victime doit permettre d’obtenir des informations sur : l’expérience qu’avait la victime du travail effectué (Procédure de travail, mode opératoire, …) Son statut dans l’entreprise Le degré de formation de la victime au poste de travail La connaissance de la victime des mesures de sécurité Produits dangereux, protections individuelles,… Les difficultés particulières qu’elle pouvait rencontrer…

Analyser et comprendre : L’enquête 1 L’enquête sur la tâche réalisée au moment de l’accident doit permettre de déterminer : Ce que faisait la victime au moment de l’accident. De quelle manière la victime s’y prenait pour réaliser sa tâche. Les faits ou les circonstances inhabituels , survenus au moment de l’accident (incident ou dysfonctionnement ) Les modifications par rapport au mode opératoire habituel. L’enquête sur le matériel utilisée au moment de l’accident doit permettre d’identifier : Les installations sur lesquelles la victime était en cours d’intervention Les raisons pour lesquelles ce matériel était utilisé. Les conditions d’utilisation. Les risques connus sur ce type d’outillage, machine. La conformité des machines et appareils aux règles de sécurité

Analyser et comprendre : L’enquête 1 L’enquête sur le milieu de l’accident doit permettre d’identifier des dysfonctionnements sur: L’organisation du travail ou de l’atelier : Comment est réparti le travail ? Comment les moyens sont-ils mis à disposition ? Les facteurs d’ambiance ayant contribué à l’accident propreté, éclairage, aération, ventilation, bruit… La qualité des relations dans l’équipe de travail. La communication dans le travail. Qui donne les ordres ? Sous quelle forme sont-ils donnés ? Informations verbales, instructions et consignes écrites

Construire l’arbre des causes Organiser les faits 2 Construire l’arbre des causes Organiser les faits L’arbre des causes est construit à partir des faits objectifs recensés lors de l’analyse de l’accident Les faits inhabituels Les faits habituels ayant joué un rôle direct sur : La victime Ses missions Le matériel Le milieu de travail

Construire l’arbre des causes Organiser les faits 2 Construire l’arbre des causes Organiser les faits Lister tous les faits recueillis lors de l’enquête sur les lieux de l’accident et qui ont joué un rôle dans la survenu de ce dernier. A partir du fait ultime (la blessure) se poser les questions suivantes : Fait n°1 Qu’a-t-il fallu pour ? Blessure Est-ce suffisant ? Définir de la même manière pour toutes les liaisons entre les faits Fait Y Qu’a-t-il fallu pour ? Fait X Est-ce suffisant ?

Construire l’arbre des causes Organiser les faits 2 Construire l’arbre des causes Organiser les faits Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de l’accident » implique qu’il n’existe pas d’autres causes au fait d’origine. Une réponse positive à la question « Le fait est-il suffisant à la survenu de l’accident » implique qu’il existe au moins une autre cause au fait d’origine. Il faut alors poursuivre le questionnement « Qu’a-t-il fallu d’autre ? » , « Est-ce suffisant ? » Fait Y Qu’a-t-il fallu pour ? Est-ce suffisant ? NON Fait X Fait Z Qu’a-t-il fallu d’autre pour ? Est-ce suffisant ? OUI

Construire l’arbre des causes Organiser les faits 2 Construire l’arbre des causes Organiser les faits Fait 1-1a Fait Z Fait 1-1 Fait 1-1b Fait Z Blessure Fait 1-2 Fait 1 Fait 1-3a Fait 1-3 Fait 1-3b

Construire l’arbre des causes Organiser les faits 2 Construire l’arbre des causes Organiser les faits Y X X a une seule origine Y Y1 X X a un plusieurs origines Y1 et Y2 Y2 X1 Y X1 et X2 ont la même origine Y X2

Rechercher les mesures correctives Apporter des solutions 3 Rechercher les mesures correctives Apporter des solutions Pour chaque « fait » de l’arbre des causes rechercher des solutions afin de mettre en œuvre des mesures préventives pour éviter tout autre accident. X X Que faire pour éliminer X ?

Choisir les solutions les mieux adaptées 4 Choisir les solutions les mieux adaptées Le choix des solutions peut se faire par rapport aux réponses qu’elles offrent aux critères suivants : Durabilité de la solution Contraintes apportées dans le travail Rapidité de la mise en oeuvre Possibilité d’engendrer d’autres risques Coût des solutions Adaptation de la mesure à d’autres postes Conformité à la réglementation et aux normes

Vérifier leurs applications 5 Vérifier leurs applications Déterminer pour la mise en œuvre des solutions: Qui est chargé de la mise en œuvre ? Les délais à respecter ? Les moyens nécessaires ? Déterminer pour le suivi des réalisations: Qui suit et surveille l’avancement des réalisations ? Qui informe tous les participants des conclusions de l’étude ?