OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE Le secteur de psychiatrie Les structures d’accueil Le travail en réseau L’organisation en pôle

Genèse du secteur: Contexte historique: Avancée pharmaceutique avec la mise au point du 1er neuroleptique en 1952, le Largactil, Les psychiatres Laborit, Denicker, Bonnafé adeptes de la désinstitutionalisation ou désaliènisme, 1955: Premiers dispensaires d’hygiène mentale.

Le secteur en psychiatrie Définition: Le secteur se définit par la mise à disposition d'une communauté géo démographique d'un service public de protection mentale. Le principe fondamental du secteur est le refus de la ségrégation du malade mental. Cela implique de la part de l'équipe soignante une volonté d'intégration, de maintien ou de réintégration du patient dans son milieu familial et social. Le second principe est la continuité des soins, la responsabilité en continu de la même équipe soignante pour toutes les phases de l'itinéraire  thérapeutique. On tente de faire perdurer l’ « esprit » et les bénéfices du secteur (prise en charge à l’extérieur de l’hôpital, rapprochement familial, continuité des soins par les mêmes équipes), mais aujourd’hui, le secteur n’a plus d’existence légale: disparition de la carte sanitaire. Il reste un mode de fonctionnement ébranlé.

La mise en place du secteur Sur le plan réglementaire

La circulaire du 15 Mars 1960: Texte fondateur de la sectorisation. Circulaire relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales Création d’un dispositif adapté et efficace.

Les Objectifs: Traiter à un stade précoce, Séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu, Assurer une post-cure évitant les hospitalisations multiples.

Les Moyens: Une hospitalisation ne représentant qu'un temps de la prise en charge, Des structures extrahospitalières telles que les dispensaires d'hygiène mentale, les foyers et les ateliers protégés, Une même équipe assurant le travail intra et extrahospitalier. CAT puis ESAT: établissements et services d’aide par le travail.

Circulaire du 24 janvier 1969: bi sexualisation des hôpitaux psychiatriques.

L'arrêté du 14 mars 1972: Fixe les modalités du règlement départemental de la lutte contre les maladies mentales, l'alcoolisme et les toxicomanies. La division en secteurs de psychiatrie adulte et infanto juvénile est fixée par arrêté préfectoral: découpage en 3 secteurs infanto juvénile pour le département de l’Eure

Circulaire n°443 du 16 mars 1972: Programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et adolescents définit de nouvelles orientations spécifiques: Priorité au diagnostic et au traitement précoce. Les modes de cure ambulatoires ou à temps partiels sont considérés comme prioritaires afin de maintenir l'enfant dans son milieu familial et scolaire dans la mesure du possible. Avant : enfants hospitalisés au CHS. Depuis, plus de lits d’hospitalisation en pédopsychiatrie dans l’Eure. Quotas de quelques lits à l’unité A. Rimbaud au CHS du Rouvray. Le suivi se fait exclusivement en extrahospitalier. Avec l’ouverture du CHI à Cambole: unité d’hospitalisation pour ado. (avant Navarre UIA et pédiatrie CHI) + structures extrahosp ado (problématiques spécifiques)

Les réformes intervenues depuis 1985: L'innovation thérapeutique en psychiatrie a connu en 25 ans un développement important. Cependant, si les activité de secteur se sont vues attribuer en 1960 et 1972 un cadre réglementaire, le problème de leur base juridique n'a été réglé qu'au cours du second semestre de l'année 1985 par 3 lois:

La loi n°85-772 du 25 juillet 1985 : Donne un statut juridique au secteur psychiatrique en le définissant dans sa double dimension intra et extrahospitalière.

La loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 : La sectorisation psychiatrique intègre les secteurs dans la carte sanitaire générale. Chaque établissement  hospitalier public, Centre Hospitalier Spécialisé ou Centre Hospitalier Général, participant à la lutte contre les maladies mentales est responsables de celles-ci dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés. Il est chargé de gérer directement l'ensemble des activités intra et extrahospitalières. Disparition de la carte sanitaire (2007)

C.H.S Evreux C.H.G Vernon C.H.G Bernay

La loi de finances de 1986 : Unification du financement: les dépense de lutte contre les maladies mentales sont à la charge de l'assurance maladie à compter du 1er janvier 1986. Ce nouveau financement qui est assuré sous forme de dotation globale, met fin aux cloisonnements antérieurs entre les activités intra et extrahospitalières. Aujourd’hui, plus de dotation globale (enveloppe qu’il fallait dépenser pour avoir la même ou plus l’année suivante). Aujourd’hui, dotation à l’activité prévisionnelle = T2A =tarification à l’acte. En début d’année, négociation d’un contrat qui dit que X actes seront réalisés dans l’année: si le contrat n’est pas atteint au bilan: dotation baisse. Conclusion: pour avoir les moyens de soigner l’année prochaine, il faut faire du chiffre dans l’année qui précède. 1 Acte est chiffré en euro = combien rapporte un acte= tarification à l’acte. L’activité psychiatrique est très difficilement chiffrable car très difficile à quantifier. ( soins relationnel ≠ acte technique).

Les Moyens mis en place:

L'arrêté du 14 Mars 1986 : relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d'hébergement énumère et définit : Les équipements et services ne comportant pas d'hébergement Les équipements et services comportant l'hébergement

Les équipements et services ne comportant pas d'hébergement:  Centre médico-psychologique  Centre d'accueil permanent Hôpitaux de jour Ateliers thérapeutiques  Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel Services d'hospitalisation à domicile

Les équipements et services comportant l'hébergement: Unité d'hospitalisation à temps complet Centre de crise Hôpitaux de nuit Appartements thérapeutiques Centre de post- cure Services de placement familial thérapeutique

Le Centre Médico Psychologique: Unité d’accueil et de coordination en milieu ouvert visant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile Pivot de l’organisation des actions extra hospitalières, (fonction de « gare de triage ») Entièrement pris en charge Aujourd’hui il faut souvent plusieurs mois pour avoir un RDV en CMP.

Le Centre Médico Psychologique: Lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente de secteur, 1er interlocuteur pour la population et lieu privilégié pour les demandes de soins. Equipe VAD

Le Centre d ’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel: Maintenir et favoriser une existence autonome par des actions de soutien et des thérapies de groupe Le travail est essentiellement orienté vers les relations à autrui Et la reconstruction de l’autonomie Ce n’est pas une structure d’hospitalisation, il n’y a pas de prix de journée → ça ne rapporte rien à l’hôpital →fermetures. Pas de contrat de soins: les gens vienne chercher régulièrement ou ponctuellement l’aide, la compagnie, les soins dont ils ont besoin. Il faut avoir été adressé par un médecin.

Le Centre d ’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel: S’adresse à une population ayant des difficultés à s’insérer dans le tissu social, Les activités thérapeutiques ont pour but d’éviter l’isolement et la perte des capacités relationnelles. Temps de prise en charge plus courte et plus ponctuelle qu’un HDJ.

L’ Hôpital de Jour: Assurer des soins polyvalents individualisés et intensifs à la journée Assurer des actions médicales, éducatives et pédagogiques de façon concertée. Optimiser l’insertion des patients dans leur milieu familial, scolaire ou professionnel, Les patients sont hospitalisés: il y a un prix de journée versé au CHS: plus la file active est grande, plus c’est lucratif: retentissement dans le soins (qui doit être individualisé).

L’ Hôpital de Jour: S’adresse à des patients atteints de troubles psychiatriques importants, ayant ou non été hospitalisés, A cause du manque de lits en intra hospitalier, les patients ont tendance à sortir de plus en plus tôt et de moins en moins bien stabilisés: l’HDJ reçoit donc des patients dont les troubles sont de plus en plus lourds.

L’ Hospitalisation à Domicile: Permet d’éviter de prolonger une hospitalisation à temps plein et de rompre progressivement avec le milieu protégé du CHS, par l’intermédiaire d’un soutien intense à domicile. Permettre des actions de prévention par conseils, soutien auprès de l’entourage,

L’ Hospitalisation à Domicile Éviter le rejet du patient dont les symptômes sont générateurs d’angoisse, L’H.A.D peut se faire au domicile du patient, dans un appartement associatif ou tout autre substitue du domicile du patient. Dans l’Eure, pas de HAD. Appartements de transition qui appartiennent au CHS.

Unité d’hospitalisation à temps complet: Lieux de soins, de prévention et de diagnostic sous surveillance médicale 24H/24H, Pour patients adultes ou patients infanto juvéniles, Située dans le C.H.S, C.H.G, ou tout autre établissement privé, Seul établissement habilité à recevoir les patients hospitalisés sous contrainte : CHS. CHG Vernon: unité Calmet de 10 lits: que des HL.

Unité d’hospitalisation à temps complet: Doit: Permettre une vie privée et collective pour chaque patient, Bénéficier d’un bureau de consultation, Permettre l’organisation de toute l’activité soignante et hôtelière collective, Permettre des soins individualisés aux patients en état d’agitation ou devant être protégés et surveillés.

Le Service Médico Psychologique Régionale: Créé en 1977 pour répondre aux besoins concernant la santé mentale dans le milieu pénitentiaire: l’unité de consultation et de soins ambulatoires (U.C.S.A) L’ U.C.S.A. fonctionne comme un C.M.P pour une population en détention: Assurer le dépistage des troubles psychiatriques,

Le S.M.P.R: Répondre à toute demande de soins exprimées, Contenir ou intervenir auprès de patients présentant des troubles graves de la personnalité. Gère les antennes de toxicomanies depuis 1986: Centres de Soins Spécialisés pour Toxicomanes (C.S.S.T.)

L’Hôpital de Nuit: Organise une prise en charge thérapeutique de fin de journée, avec une surveillance médicale de nuit et le cas échéant, le week-end. Fonctionne souvent dans les UHTC.

L’Appartement Thérapeutique: Unité de soins, à visée de réinsertion sociale, mise à la disposition pour une durée limitée et nécessitant une présence importante sinon continue des soignants. Destiné souvent à des patients au passé psychiatrique lourd.

L’Appartement Thérapeutique: Situé en ville, loué par l’hôpital ou association. Ce type de soins vise à se rapprocher d’une vie normale. Ici: appartement de transition: pas d’équipe en continu mais suivi VAD. (patients travaillent ou HDJ + suivi CMP).

Le Centre de Post-Cure: Unité de moyen séjour, Prise en charge après la phase aiguë, Prolongement de soins actifs, Réadaptation pour une existence autonome « Maison de repos »

L’Accueil Familial Thérapeutique: Mise en place depuis 1990 Restaurer les capacités émotionnelles et éducatives dans une famille d’accueil Séjour temps plein de durée variable Thérapeutique car la famille a été formée. Dans l’Eure, pour le CHS, il n’y en a pas (pour les adultes ). On travail avec des « familles d’accueil » qui dépendent du conseil général.

L’Accueil Familial Thérapeutique: Accueil dans une famille thérapeutique d’un patient (de l’enfant à la personne âgée) atteint de troubles mentaux susceptible d’en retirer un bénéfice. Alternative ou suite à l’hospitalisation. Peut être proposé quand le retour à leur domicile ou dans leur famille d’origine ne paraît pas souhaitable ou impossible.

L’Accueil Familial Thérapeutique: Pour des patients pour qui une prise en charge sociale et affective est indispensable en complément du suivi thérapeutique.

Le Centre d’Accueil Permanent et de Crise: « Super C.M.P »: habilité à répondre à l’urgence psychiatrique 24H/24, Dispose d’une permanence téléphonique reliée avec une antenne médicale organisant l’accueil, l’orientation et, le cas échéant , les soins ambulatoires et à domiciles nécessaires. Répond à l’urgence. Peut comporter des lits pour hospitalisation courtes (48h maxi) CAC qui vient d’ouvrir à Cambolle.

Le réseau en psychiatrie : Définition: Dispositif de confiance dans lequel des professionnels échangent des informations, participent conjointement à la prise en charge de patients et recherchent une qualité maximale des soins.

Plusieurs type de réseaux: Réseau sanitaire, Réseau médico-social, Réseau médico-socio-judiciaire, Réseau médico-pédagogique ( en pédopsychiatrie) …

Réseau sanitaire Adulte: Réseau au sens large:

Le Secteur de Psychiatrie adulte Sphère médico-sociale - Associations culturelles (ex : partenariat avec le Mégapobec) - Association contre les addictions (A.D.I.S.S.A, A.N.P.A.A), Association aide pour des personnes en précarité sociale (RESPIRE) - Service de liberté surveillée, - Association tutélaire, - Cabinet de Préfecture, - Lieux de vie, - Maison Départementale des Personnes Handicapée (M.D.P.H.), - Etablissement et Service d’Aide par le Travail (E.S.A.T.) - Structures d’aide au logement (H.L.M, OPAC…) - Structure d’aide à l’emploi (Pôle emploi) Centre d’hébergement et réinsertion sociale (respire) Le Secteur de Psychiatrie adulte Sphère Associative Sphère Judiciaire Sphère médico-sociale Sphère sociale + service pénitentiaire: SMPR et UCSA. Les soins psy de l’ucsa sont faits par du personnel médical et paramédical détaché de Navarre en ce qui concerne la maison d’arrêt d’Evreux. Pour le CDD de val de Reuil, l’UCSA dépend du CHS du Rouvray. Mais le CHS reçoit les détenus des 2 établissements pour les hospitalisation à temps complet.

Réseau sanitaire adulte:

- Psychiatre, psychologue - Médecin traitant - S.M.P.R - U.C.S.A - C.S.S.T - U.M.A.P.P.P - Psychiatre, psychologue - Médecin traitant - C.M.P. - C.A.T.T.P/ HdJ - HàD  - U.H.T.C - HdN - Appartement Thérapeutique - Service de Placement Familial Thérapeutique Patient Adulte Services spécifiques Soins médicaux Services ne comportant pas d’hébergement Services comportant un hébergement

Réseau infanto juvénile:

Les Pôles d’activités: L'ordonnance du 2 mai 2005: instaure un nouveau mode de structuration hospitalière dans le cadre de la modernisation de l’hôpital publique lancé en 2003: la nouvelle gouvernance. La mise en place des pôles d'activités vise à une cohérence tant dans l'organisation médicale ou médico-technique que dans l'appréhension médico-économique. Pour la psychiatrie un secteur peut constituer un pôle d’activité. LOGIQUES ECONOMIQUES

Qu’est-ce qu’un Pôle d’activité?: En pratique, un pôle est un regroupement de secteurs, services et unités fonctionnelles ayant des activités de soins complémentaires. Le pôle s'appuie sur des objectifs d'activité et de qualité, fondés sur un projet partagé entre les équipes et décliné dans le cadre d'un contrat conclu avec la direction.

La sectorisation en péril? La sectorisation= fin de l’hospitalocentrisme Le secteur = exemple de créativité en faveur de la santé mentale Contexte socio-économique actuel défavorable au secteur Plan Hôpital 2007: budget lié à l’activité et organisation des secteurs en pôles

Le secteur de psychiatrie en péril? La logique économique va-t-elle supplanter la logique sanitaire? La qualité des soins va-t-elle souffrir de la quantification des soins?