Etude de la marche et la station debout Université de Constantine 3 Faculté de médecine Service de médecine interne cours de sémio neurol Dr N. Kerouaz

généralités La marche est une activité rythmique volontaire, automatique et réflexe. Elle fait intervenir de nombreuses structures du système nerveux central et périphérique. Nécessite par ailleurs l’intégrité de l’appareil ostéoarticulaire.

Structures impliquées dans l’organisation de la marche

l’examen clinique Tout médecin doit savoir analyser la marche et connaître les principaux troubles de la marche et de l’équilibre. Ils sont bien souvent stéréotypés et permettent ainsi d’évoquer le diagnostic au premier coup d’oeil.

l’interrogatoire L’interrogatoire cherche à préciser : ancienneté, sévérité, circonstances particulières, existence de chutes, notion de malaise, de traumatisme, de douleurs au niveau de la colonne lombaire et des membres inférieurs, des hanches et des genoux… ; les antécédents personnels, notamment neurologiques , la notion d’éthylisme, de prise médicamenteuse récente . les antécédents familiaux, importants à rechercher en cas de suspicion d’une pathologie dégénérative héréditaire.

L’examen clinique Des épreuves particulières sont utilisées pour extérioriser un trouble de la marche plus fruste: les épreuves de déplacement latéral, de marche rapide, voire de course, de saut à pieds joints, de marche en arrière, d’arrêt brusque, de montée et de descente des escaliers, de marche les yeux fermés .

l’examen clinique 1.Examen de la marche La marche doit être observée dès l’entrée du malade dans la salle de consultation. L’inspection de la marche se fera si possible pieds nus sur un sol dur, sur au moins une dizaine de mètres. L’analyse de la marche comprend: l’attitude en position debout le mouvement des bras et leur symétrie le mouvement des membres inférieurs la rapidité du mouvement et l’allure générale la réalisation du demi-tour et la réaction du malade face à ses difficultés de marche.

L’examen clinique

L’examen clinique 2.L’examen de l’équilibre comprend : la recherche d’un élargissement du polygone de sustentation. D’oscillations à la station debout les pieds joints les yeux ouverts, puis fermés. D’une déviation des index, d’une marche en étoile.

la station debout

résultat Marche normale: Marche stable, possible sur une ligne droite, les pas sont de taille égale, le demi tour ne provoque pas d'instabilité

Objectifs Connaître les caractéristiques cliniques des principaux troubles de la marche d’origine neurologique: Déficitaire (en fauchant, en steppant, myopathique) Ataxique(cérébelleuse, vestibulaire, proprioceptive) À petits pas. Connaître les troubles de la marche d’origine non neurologique (marche douloureuse, …

Démarches déficitaires Atteinte du système pyramidal Atteinte du nerf périphérique Atteinte musculaire

Atteinte du système pyramidal La démarche de l’hémiplégique est classiquement décrite comme la démarche en fauchant. Du fait de la contracture et de la paralysie des muscles du membre inférieur, le sujet est obligé de décrire un arc de cercle à concavité interne, le mouvement s’effectuant au niveau de la hanche. Le membre supérieur est en flexion

démarche en fauchant.

La démarche en steppant ou steppage Le steppage :est du à une atteinte du nerf sciatique poplité externe (SPE), dépendant lui-même principalement de la racine L5. Les muscles releveurs du pied et des orteils : (jambier antérieur) sont innervés par nerf sciatique poplité externe .

Atteinte musculaire La démarche dandinante ou démarche de canard est très caractéristique des myopathes . Celle-ci résulte de l’atteinte des muscles moyens fessiers.

Démarches ataxiques Ataxie vestibulaire Ataxie cérébelleuse Ataxie proprioceptive

Rôle du système vestibulaire Ajustement de la posture Contrôle des mouvements La direction du regard

Ataxie vestibulaire La station debout et la marche peuvent être impossibles lorsque les accès vertigineux sont importants. la marche est précautionneuse et instable avec une déviation latérale de la ligne de marche.

Troubles de l'équilibre: ATAXIE VESTIBULAIRE Lors de la manœuvre : les bras sont tendus en avant, les index pointés face à ceux de l'examinateur. A l'occlusion de yeux, apparaît une déviation des index qui se fait dans un plan horizontal, du même côté que le signe de Romberg.

Ataxie cérébelleuse L’atteinte du cervelet affecte à des degrés variables l’équilibre, la posture et la marche. En position debout, le cérébelleux se tient les jambes écartées (élargissement du polygone de sustentation), les bras plus ou moins en abduction.

Ataxie cérébelleuse Augmentation du polygone de sustentation : le patient est incapable de tenir les pieds joints (et à plus forte raison sur une jambe) et il doit écarter les pieds.

Polygone de sustentation

Ataxie cérébelleuse Oscillations autour de la position d'équilibre se traduisant à l'inspection des pieds par le phénomène de danse des tendons des muscles tibiaux (jambiers) antérieurs. Pas d'aggravation lors de la fermeture des yeux (pas de signe de Romberg)

Ataxie cérébelleuse À la marche, le sujet ne peut aller droit devant lui, progressant en décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche en zigzaguant, les jambes écartées, les bras en abduction. Le sujet se penche doucement du côté où il dévie. Lorsque les oscillations du corps autour de la position d’équilibre sont plus marquées au cours de la progression de la marche, le cérébelleux titube, réalisant la démarche ébrieuse. c'est-à-dire ressemblant à celle d'un individu ivre

Troubles de l'équilibre ATAXIE VESTIBULAIRE Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le signe de Romberg labyrinthique : Romberg latéralisé (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).

Ataxie proprioceptif Mauvaise perception du sol Peu d'oscillations autour de la position d'équilibre. Pas de danse des tendons Chute brutale immédiate non latéralisée lors de la fermeture des yeux signe de Romberg proprioceptif.

Troubles de la marche et d’équilibre d’origine extrapyramidale La démarche parkinsonienne est caractéristique. Le sujet avance d’un seul bloc, le tronc incliné en avant, les membres en légère flexion, les bras ou l’un des deux bras ayant perdu leur balancement habituel. À un stade plus avancé, c’est la marche à petits pas avec frottement des pieds et demi-tour décomposé.

l’examen clinique Le reste de l’examen neurologique recherche tout particulièrement : un déficit moteur lié à un syndrome pyramidal, une neuropathie périphérique ou une atteinte musculaire, un syndrome cérébelleux, un déficit sensitif et notamment proprioceptif, un déficit visuel, auditif, un syndrome vestibulaire, un nystagmus, une atteinte oculomotrice, ou un syndrome parkinsonien ou la présence de mouvements anormaux.

Examen ostéoarticulaire et examen général Celui-ci doit être complet et s’intéresser plus particulièrement à la recherche de points douloureux ou de douleur à la mobilisation pouvant orienter vers une pathologie vertébrale lombaire, une atteinte articulaire de la hanche, des genoux, des chevilles, des pieds, et à vérifier la présence des pouls périphériques.

Autres causes de troubles de la marche une cause mécanique Atteintes radiculaires un traumatisme, parfois méconnu, à l’origine d’une fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale une atteinte ostéo-articulaire

L’examen clinique Les réflexes de posture sont appréciés en testant la résistance à la rétropulsion : le patient étant debout et prévenu de la manoeuvre, l’examinateur situé derrière lui place ses mains sur la face antérieure des épaules du malade et produit une brusque poussée en arrière.

Voie de la motricité La motricité est composée de deux grandes voies : La voie pyramidale contrôle la motricité volontaire. La voie extra-pyramidale contrôle les mouvements d’ensemble : posture, attitude, l’équilibre (responsable de la coordination des automatismes et de la synergie des mouvements)

Voie de la motricité

Ataxie proprioceptive L’atteinte cordonale postérieure entraîne la démarche talonnante décrite chez le tabétique. Le patient allonge ses jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent lourdement sur le sol par le talon. une démarche incertaine et irrégulière Le trouble est aggravé par l’obscurité (fermeture des yeux ).

Définition :ataxie L'équilibre est la faculté qu'a l'être humain de se maintenir en station verticale. La coordination est l'harmonie des gestes qui permet la réalisation d'actes précis et adaptés à un but Une ataxie (étymologiquement absence d'ordre) est une perturbation de l'équilibre et de la coordination motrice.

le steppage :rappelle la marche des chevaux. Pied tombant : pied en varus équin, la pointe du pied est constamment abaissée . le pied est en flexion plantaire forcée et repose sur le sol par son extrémité antérieure (d’où la comparaison avec le sabot du cheval). Le steppage est donc cette position du pied, pointe en bas (pied tombant) au lieu de pointe relevée pendant que la jambe avance

Proprioception :définition Perception totale de notre corps Perception de la position et des mouvements des différents parties du corps Nécessaire : pour le maintient de l’équilibre, pour contrôler et guider les mouvements volontaires ,pour évaluer la forme d’un objet dans la main .

Voie de la motricité