Eléments de cadrage national & politique régionale CAMPAGNE BUGETAIRE 2019 : CONSTRUCTION ET ORIENTATION Eléments de cadrage national & politique régionale

Eléments de construction de l’OGD 2019 La campagne budgétaire 2019 repose sur : Un taux de progression de l’OGD de +2,89% intégrant une évolution de l’ONDAM MS de 1,77% Un apport sur fonds propres de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) de 288 M€ et des recettes supplémentaires de 1 380 M€ 533M€ de crédits supplémentaires, 313M€ sur PA et 220M€ sur PH Des mises en réserves prudentielles de 150M€

Accélération de la transformation de l’offre MS Priorité d’action Secteur PA : Accélération de la convergence tarifaire des EHPAD qui passe de 7 à 5 ans (prise en compte de la hausse du GMPS) (focus) Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation (focus) Prévention en EHPAD IDE de nuit QVT Neutralisation de la convergence négative Changement d’option tarifaire vers le tarif global Accompagnement des PUV dans le passage au forfait soin Secteur PH : Accélération de la transformation de l’offre MS Stratégie quinquennale d’évolution de l’offre médico-sociale dont la poursuite des volets handicap psychique et polyhandicap (focus) Stratégie nationale pour l’autisme-TND PCPE (focus) Situations critiques / prévention des départs en Belgique (focus) Développement de nouvelles solutions inclusives (focus) emploi accompagné habitat inclusif Gratifications de stage

Secteur PA : Accélération de la convergence tarifaire des forfaits soins Accélération de deux ans du rythme de convergence des forfaits soins prévu à l’article 58 de la loi ASV à compter du 1er janvier 2019 (modifiée par l’article 64 de la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019) ; Convergence des forfaits soins en 5 ans (au lieu de 7 ans) vers le niveau de ressource cible résultant de l’équation tarifaire « GMPS » ; Arrêté du 28 septembre 2017 relatif au(x) seuil(s) de déclenchement de la modulation des forfaits soins des EHPAD en fonction de l’activité réalisée en cours de modification pour adapter les seuils applicables aux EHPAD qui perçoivent un forfait soins inférieur à 100% mais supérieur ou égal à 90 % du forfait cible à la période transitoire de convergence 2017-2021 : => Maintien d’un seuil de 91% pour 2019 ; => Seuil fixé à 91% pour 2020 ; => Seuil fixé à 95% à compter de 2021 pour l’ensemble des EHPAD qui bénéficieront du niveau de ressources cible. Période transitoire 2017-2021 (au lieu de 2017-2023) de convergence à la hausse ou à la baisse : - 2017 : 1/7 de l'écart entre la dotation N-1 et la dotation cible ; - 2018 : 1/6ème de l’écart ; - 2019 : un tiers de l’écart ; - 2020 : un demi de l’écart ; - 2021 : résorption totale de l’écart et atteinte du forfait cible.

Secteur PA : Poursuite de la neutralisation des soldes de convergence négatifs au titre des exercices 2018 et 2019 Le montant de la neutralisation à allouer en 2019 est calculé à partir de la somme des convergences soins et dépendance s/exercices 2018 et 2019 ; Les situations 2019 sont à apprécier en fonction des ressources 2017 La mesure apporte une double garantie : Que la somme des convergences D & S ne conduisent pas à une perte de recette nette par rapport au niveau de ressource 2017. Que les gains attendus éventuellement au titre de la convergence soins ne soient pas effacés par la convergence dépendance si celle-ci est négative : quel que soit le solde net des recettes, la mesure garantit que la baisse sur la dépendance ne dépassera pas 10 000€ ; une compensation sera versée pour neutraliser la perte qui dépasse ce seuil. Une enveloppe de financements complémentaires de 17,6M€ est allouée, en complément des financements complémentaires attribués en 2018 à hauteur de 29M€, soit une enveloppe de 46,6M€ de financements complémentaires prioritairement fléchée pour la poursuite du mécanisme de neutralisation ; L’attribution de ces financements nécessite un travail de rapprochement avec les conseils départementaux pour déterminer précisément les produits de la tarification dépendance 2017 et les comparer aux produits de la tarification 2019 => application de la mesure en BFC à l’été 2019 (comme l’an passé).

Secteur PA : Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation (1/2) Faciliter les sorties d’hospitalisation : 15 M€ dès 2019 afin de généraliser le dispositif d’HT pour PA en sortie d’hospitalisation Inscription dans circulaire de campagne budgétaire 2019 Délégation de crédits dans le cadre de la circulaire FIR 2019, à paraître prochainement Objectifs de la mesure : Faciliter et sécuriser les retours à domicile après une hospitalisation Limiter les durées moyennes de séjour à l’hôpital et les réhospitalisations évitables Améliorer les possibilités et le taux de recours à l’hébergement temporaire pour les personnes âgées en perte d’autonomie en diminuant leur reste à charge : réduire au niveau du forfait journalier hospitalier le coût de l’HT pour une PA sortant des urgences ou d’une hospitalisation

Secteur PA : Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation (2/2) Au sein de chaque région, des places d’HT sont identifiées en EHPAD par les ARS Le financement sera réparti entre les régions en fonction de la part des personnes âgées bénéficiant de l’APA à domicile Les ARS s’assureront de la visibilité de ces places d’hébergement temporaire pour les professionnels et les usagers et organiseront ensuite la répartition des financements entre les EHPAD de leur territoire en fonction de critères relatifs aux coopérations locales existantes entre le secteur sanitaire, social et médico-social préciser les patients cibles travailler les coopérations renforcées de l’EHPAD avec : l’hôpital le Conseil départemental les acteurs du domicile Etc. définir au sein de l’EHPAD un projet d’établissement prenant en compte de façon spécifique l’HT → Au cours de ce second semestre 2019 les critères affinés de sélection des EHPAD, les modalités de suivi et d’évaluation seront l’objet de réunions techniques avec les agences régionales de santé

Secteur PH : Stratégie quinquennale d’évolution de l’offre médico-sociale 4 objectifs : Prévenir les ruptures de parcours, l’absence ou l’inadéquation des solutions Développer les réponses inclusives et faire évoluer les prestations servies pour mieux répondre aux besoins Consolider une organisation territoriale intégrée au service de la fluidité des parcours de santé et de vie Améliorer en continu la qualité des accompagnements en favorisant l’adaptation des pratiques renforcement de soins infirmiers notamment la nuit pour les publics polyhandicapés installation de plateformes de répit pour les personnes en situation de handicap, dont les personnes autistes

Secteur PH : Stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement Inscription dans le mouvement général de transformation de l’offre médico-sociale Instruction interministérielle N°DGCS/SD3B/DGOS/DGS/CNSA/2019/44 du 25 février 2019 précise les modalités de mise en œuvre du plan →UEEA, plateformes de répit, habitat inclusif, … Cible de 200 PCPE en 2020 Crédits CNH et crédits du dispositif « situations critiques » et prévention des départs en Belgique

Secteur PH : Résolution des situations critiques et prévention des départs en Belgique Création de solutions adaptées dans des ESMS visant notamment l’amélioration de l’accompagnement des « comportements problèmes » Interventions directes de professionnels spécialisés Renforts de personnels dans les ESMS (accueils dérogatoires visant à éviter les ruptures) Inscription de la prévention des départs contraints en Belgique dans les chantiers nationaux de la conférence nationale du handicap (CNH) 2019. → Groupe de travail : causes et motivations, alternatives disponibles en France en lien avec la démarche RAPT, outils de régulation conventionnels à développer

Secteur PH : Développement de nouvelles solutions inclusives => emploi accompagné Participation de l’Etat pour 2019 en budget annexe au Fonds d’intervention régional (FIR). Crédits supplémentaires dans le cadre de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des TND, non dédiés exclusivement, mais devant permettre : une prise en charge des personnes atteintes de TSA dans les dispositifs conventionnés, avec des professionnels formés à l’accompagnement des personnes autistes une couverture généralisée du territoire à la fin 2020.

Secteur PH : Développement de nouvelles solutions inclusives => habitat inclusif Article 129 de la loi n° 2018-1021 du 23 novembre 2018 portant évolution du logement, de l'aménagement et du numérique (ELAN). Textes d’application à paraître et une instruction dédiée sur crédits de la section V décision ARS sur les projets pouvant bénéficier du forfait une part pour l’autisme (objectif de la stratégie : un habitat inclusif « autisme » par département). autres priorités en termes de publics selon les axes du PRS.

Instruction relative à la campagne budgétaire 2019 des ESMS PA / PH en € - niveau national Secteur PA 178M€ au titre de la réforme tarifaire dont : 160,4M€ au titre du pas de convergence 17,6M€ au titre de la compensation 30M€ de financements complémentaires de prévention Astreintes infirmières de nuit en EHPAD : 10M€ 11,7M€ au titre des anciens plans Par ailleurs, 20,2M€ au titre du tarif global (transfert de l’enveloppe ONDAM Soin de ville vers ONDAM-MS) Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation : 15M€ (FIR) QVT : 9M€ Accompagnement des PUV dans le passage au forfait soin : 3M€ Secteur PH 88,2M€ destinés à favoriser le développement de l’offre d’accompagnement par les services et établissements au titre de : mesures CNH stratégie nationale autisme 3ème plan autisme anciens plans 15M€ en faveur des situations critiques et prévention des départs vers la Belgique Habitat inclusif : 15 M€ (section V) Emploi accompagné : 6,7 M€ (Loi de finances) QVT : 4M€ Gratifications de stage : 4,7M€

Instruction relative à la campagne budgétaire 2019 des ESMS PA / PH en € - niveau régional Secteur PA Actualisation : 3,94M€ 8,2M€ au titre de la réforme tarifaire dont : 7,3M€ au titre du pas de convergence 0,96M€ au titre de la compensation 1,64M€ de financements complémentaires de prévention Astreintes infirmières de nuit en EHPAD : 0,55M€ 1,95M€ au titre du tarif global 2,4M€ au titre de la fongibilité (transfert de l’enveloppe ONDAM sanitaire vers ONDAM- MS/PA) Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation : ? M€ (FIR) QVT : 493K€ Accompagnement des PUV dans le passage au forfait soin : 607K€ => DRL PA 2019 : 584,6M€ Secteur PH Actualisation : 3,86M€ 3,34M€ au titre des plans et stratégies nationales 3,9M€ au titre de la fongibilité (transfert de l’enveloppe ONDAM sanitaire vers ONDAM- MS/PH) 0,55M€ en faveur des situations critiques et prévention des départs vers la Belgique Habitat inclusif : ?€ (section V) Emploi accompagné : ?€ (Loi de finances) « Régularisation » NR : 3,5M€ pour EPNAK QVT : 185K€ Gratifications de stage : 153K€ => DRL PH 2019 : 526,2M€

Taux d’actualisation 2019 des ESMS PH et PA +0,8% au global, soit +0,89% PA (3,94M€) et +0,75% PH (3,86M€) SSIAD : modulation du tx d’actu conformément aux engagements ARS BFC : - 13K€ < Ct place > 14K€ (PA+PH hors ESA). - Ct place2019 = 12 638€ (vs 12 213€ en 2018)

Actualisation des ESMS PH : poursuite de la modulation en BFC Rappel des objectifs : Réduction des écarts de financement entre les ESMS => principe d’équité Détermination des moyens pouvant être mobilisés pour des redéploiements de l’offre ou la mise en œuvre de projet nouveau Inscription de ce principe de « convergence » au ROB 2019 Rappel des principes : Veiller au respect du tarif plafond national pour les FAM /SAMSAH Veiller au respect des tarifs plafond fixés par arrêté pour les ESAT Application d’un taux d’actualisation différencié en fonction des écarts constatés Rappel des étapes : 1- Définition des coûts de référence par catégorie d’ESMS Les coûts de référence sont issus des dotations reconductibles au 01/01/2019 des ESMS de la région, corrigées des crédits relatifs aux dispositifs spécifiques. Un coût de référence est, par ailleurs, établi pour prendre en compte la spécificité du suivi des enfants autistes et polyhandicapés en IME et en SESSAD. Prise en compte des moyennes nationales pour les structure faiblement représentées en BFC (IES, CPO, CRP et CAFS). Idem pour les MAS, de sorte à tenir compte des publics accueillis. Les CAMSP, CMPP, UEROS, CRA et structures expérimentales ne sont pas concernés par des coûts de référence.

Actualisation des ESMS PH : poursuite de la modulation en BFC 2- Calcul de la dotation dite « théorique » des ESMS La dotation théorique est calculée au vu de la capacité installée au 01/01/2019 ou capacité cible fin de CPOM multipliée par le coût de référence identifié. Ajustements 2019 : Sur le secteur de l’enfance, le modèle initial prévoyait l’application d’un coût de référence minoré aux ESMS dont l’activité réalisée en semi-internat représentait plus de 80% de leur activité totale (coût de référence x 0,8). Au regard, de la politique nationale et régionale en faveur de l’inclusion et visant à promouvoir et développer des alternatives à l’internat et, des surcoûts de transport générés par ces activités, un coût de référence minoré ne sera appliqué, en 2019, qu’aux ESMS réalisant 100% de leur activité en semi-internat. Sur le secteur adultes, le modèle avait été ajusté en 2018 de sorte à tenir compte des accueils de jour en MAS et en FAM, auxquelles places, un coût de référence minoré était appliqué (coût de référence x 2/3). Pour les mêmes raisons, aucune minoration du coût de référence ne sera appliquée, en 2019, aux places d’accueil de jour en MAS et en FAM.

Actualisation des ESMS PH : poursuite de la modulation en BFC 3- Comparaison dotation « théorique » / dotation reconductible Comparaison de la dotation dite « théorique » avec la dotation reconductible au 01/01/2019 (y compris EAP 2019 et hors dispositifs spécifiques). Analyse réalisée à la maille de l’organisme gestionnaire (qu’il soit ou non sous CPOM). 4- Modulation du taux d’actualisation au vu des écarts constatés Application d’un taux d’actualisation différencié (hors dispositions prévues aux CPOM en cours) en fonction des écarts constatés. Application de ce taux de façon uniforme à l’ensemble des ESMS d’un même gestionnaire (qu’il soit ou non sous CPOM). Barème d’actualisation : Cette année encore, après concertation des fédérations en février 2019, le barème d’actualisation sera ajusté. Il n’est pas encore arrêté, mais il devrait reposer sur les principes suivants (hors dispositions contractuelles) : Pas de taux 0% pour les OG les plus « sur-dotés » ; Application de 2 taux minorés pour les OG « sur-dotés » en fonction de leur écart ; Maintien d’un taux d’actualisation majoré pour les OG « sous-dotés » ; Les ESMS hors convergence, structures expérimentales et dispositifs spécifiques demeurent actualisés au taux de la circulaire ; Détermination d’une enveloppe d’actualisation pour des actions de rebasage ciblées .

CNR 2019 en BFC 4 AAC pour la 1ere partie de CB 19 (cf. PPT « Programmation DA 2019 ») 3 AAC en 2e phase Publication imminente (15 mai) Délai 20 septembre Retour sur BAL étude : ARS-BFC-ETUDE@ars.sante.fr Cadre normalisé : obligatoire (publié en juin) Thématiques = Qualité de vie au travail (PA/PH), Transformation de l’offre PH, Attractivité et fidélisation des professionnels (PA/PH), CNR hors AAC (P1 et P2) => orientations dans le ROB (identiques à 2018) : Médicaments / molécules onéreuses Situations complexes (RAPT en PH, SSIAD) principalement pour le personnel et le transport Situations sanitaires exceptionnelles (grippe, canicule) principalement pour le renfort de personnel Amélioration de l’efficience & appui aux ESMS dans le cadre de la mise en œuvre d’une organisation plus performante Afin de garantir la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, toute demande de CR et CNR, liée à l’autisme, est subordonnée à la transmission de l’outil d’appui à l’évolution de l’offre médico-sociale TSA complété et datant de moins de deux ans.

Autres dispositions en BFC Application de l’ selon arrêté du 28 septembre 2017 sur la minoration dotation soins (HP) en fonction du TO Selon le TO de 2017 issu des annexes activité déposés au 31/10/2018 Importance de la transmission de ces annexes et à son remplissage TO 2017 car TO 2018 issu des ERRD non exploitables à ce stade (délai & fiabilisation) 33 EHPAD concernés dont 3 pour qui l’annexe n’a pas été transmise ou mauvais format De 106€ à 1 150 914€, moyenne à 76K€ Certains cas ne seront pas appliqué compte tenu du faible montant et du contexte de l’EHPAD (travaux) Transmission de documents budgétaires hors délais = ESMS n’ayant pas transmis dans les délais prévus dans le CASF, sans accord préalable de l’agence => application d’un taux d’actualisation minimum concernant l’annexe sur l’activité des EHPAD : le TO retenu sera nul  abattement de 50% de la dotation soins dématérialisée = ESMS  ARS (et CD) via plateforme CNSA (ImportEPRD, ImportERRD, ImportCA, …) ARS  ESMS via mail pour notification de crédits