Les sutures

Anatomie d’un nœud Les nœuds au porte-aiguille Les nœuds au doigt Les sutures cutanées Les sutures sous-cutanées Les sutures profondes Les surjets

Anatomie d’un noeud

Extrémité du fil côté aiguille : le dormant Extrémité libre du fil : le courant Passage du fil dans les chairs (tour) Réalisation de boucles avec le dormant à travers lesquelles passe le courant Nœuds plats Demi-clés

Nœud plat Demi-clé

Les nœuds au porte- aiguille

Index sur la charnière du porte-aiguille Pouce et auriculaire dans l’anneau Pour les droitiers : Porte-aiguille main droite Pince à disséquer à gauche

Bon positionnement de l’aiguille : 1/3 postérieur, avec 45° d’inclinaison

Pince pouce-index gauche tient le dormant La main gauche enroule le fil autour du porte-aiguille (2 tours) Porte-aiguille vers le bas Près de soi vers loin Le porte-aiguille bloque le courant du fil

Descente du nœud : La main gauche s’éloigne Porte-aiguille vers soi Réalisation d’un nœud plat sur la cicatrice 2e nœud : 1 seul tour Main gauche : loin de soi vers près

Descente du nœud inversée Blocage du nœud sur le côté Main gauche vers la gauche Main droite vers la droite 3e nœud réalisé comme le premier avec 1 seul tour

Les nœuds au doigt

« nœuds du chirurgien » Utile pour l’hémostase Plus lent que le nœud au porte-aiguille Mais plus sûr Et permet de descendre dans les cavités profondes Fixation des Redons à la peau

1ere boucle : nœud plat

1e boucle : nœud inversé

Nœud de chirurgien : 2 double-boucles

Le nœud rapide : 1ere demi-clé du noeud

Toujours tendre le fil main gauche C’est la main droite qui descend le nœud Demi-clé droite Demi-clé inversée bloque le nœud Impossibilité de descendre le nœud après la demi-clé inversée. « Loquet » Serre le fil mais ne pas abîmer les tissus fragiles par une trop grande tension (intestins +++)

En cas de blocage du nœud : Tirer fortement sur la main gauche En descendant le nœud au porte- aiguille main droite Un bon nœud ne doit pas se désunir avec le temps +++ 2 voir 3 demi-clés droites, puis 1 demi- clé inversé, puis 1 demi-clé droite

Les sutures cutanées

Points séparés simples Points de Blair-Donati Points de traction (ou sans tension) Points en U Points en cadre Points cutanéo-dermique Points en T Points d’angle

Points séparés simples : Chargent le derme et l’épiderme De manière symétrique sur chaque berge La rétraction cicatricielle entraîne une invagination de la suture Piquer aiguille bien perpendiculaire

Nœuds placés sur le côté Et non sur la tranche de section Ne pas trop serrer le nœud Séquelle esthétique « échelle de perroquet »

En cas de décalage des berges : Formation « d’oreille » Pour les éviter : Marquage au stylo dermographique de bandes en échelle Pour les supprimer : Résection au bistouri

Points de Blair-Donati : Point de traction verticale « loin-loin-près-près » Double passage dans le derme Meilleur appui Très bonne éversion des berges Utile en cas de forte tension Résultats esthétiques mauvais

Points de traction : Points de traction verticale Points sans tension « Loin-près-près-loin » Point de rapprochement Utile en cas de très forte tension Inesthétique et peu utilisé

Points en U : Points de Blair-Donati demi-enfouis Une moitié du point est sous-cutané intra- dermique Pas de marque visible après cicatrisation ! = Points en U horiz.

2e type de point en U

Points en cadre : Point de rapprochement Séquelles esthétiques Peu utilisés Car ischémiants

Points cutanéo- dermiques en cadre : Points de traction horizontale demi- enfouis Affronter 2 berges d’épaisseur inégale Jonction peau- muqueuse

Points en Tunnel : Variante du point en cadre Berges inversées Peu satisfaisant Dépression cicatricielle sur la peau

Points en T : Utiliser en cas de nécessité de suturer une incision en T Point de rapprochement horizontal demi- enfoui Unir les pointes de 2 lambeaux cutanés à un 3e En étant le moins ischémiant possible Ne pas trop serrer le nœud

Points d’angle : A utiliser au niveau de l’angle d’une incision Variante du point en U vertical Ne charge que le derme au niveau de la pointe de l’angle Le nœud s’appui sur le versant obtus de l’angle Moins ischémiant Ne pas trop serrer le nœud

Points de Kessler : Points de suture tendineuse Tendon à corps rond (Fléchisseur) Bonne égalisation de la tension Points très résistants Entrée axiale puis passage transversale Réentrée axiale puis passage transversale Sortie axiale

Les sutures sous- cutanées

Rapprocher le derme pour faciliter la fermeture cutanée et l’hémostase Ne charge que le derme Attention à ce que l’aiguille ne traverse pas la peau Point inversé : Nœud situé en profondeur Fil tressé résorbable Points verticaux +++, horizontaux en cadre ou en X

Les sutures profondes

Les points profonds : Suture d’un muscle, d’une aponévrose, d’un fascia Assurent l’hémostase Points simples Ou points en X (points en croix) Parfois surjet simple ou passé

Les surjets

Les surjets : Surjets simples Surjets intra-dermiques Surjets passés Surjets en U Avantage : gain de temps Inconvénient : en cas d’abcès, impossibilité de retirer un point ou deux

Surjet simple : Débute par un point simple perpendiculaire à la plaie Trajet oblique ou perpendiculaire Fil serré modérément pour éviter l’invagination des berges Se termine par un point simple prenant la boucle du dernier passage Séquelles esthétiques ++

Surjet intra-dermique : La meilleure technique de suture de la peau Le fil pénètre à une extrémité de la plaie par un passage cutanéo-dermique et ressort dans la plaie (à 1 cm environ) Puis 1er passage intra-dermique dans une berge Puis 2e passage au même niveau dans la berge opposée

Puis tous les points sont intra-dermiques Horizontaux En essayant de passer au même niveau sur les 2 berges pour éviter le chevauchement Sortie à la pointe de la cicatrice S’assurer du bon coulissement du fil en fin de suture (afin de pouvoir le retirer) Fixation avec du stéritrip

Surjet en U : Bon surjet qui affronte parfaitement les berges Succession de passages perpendiculaires à la ligne de suture Séquelles esthétiques importantes Surjet relativement ischémiant

Surjet passé : A chaque point l’aiguille passe dans la boucle du point précédent Très ischémiant s’il est serré Pas utilisé pour la peau Cuir chevelu afin d’assurer l’hémostase Point profond : cure de hernie, laparorraphie…

« Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed « Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed. Oxford Press « Ligatures et nœuds chirurgicaux », Fascicule Ethicon « Les fils de sutures, de fil en aiguille », S. Tremblay, D. Mantovani, Le médecin du Québec, Octobre 2003 « Les sutures à utiliser », C. Dumontier « Encyclopedia Knots » Ethicon « Basics of wound closure and Healing » W.W. LaMorte