Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu Saly, 19 mars 2011 Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment? Le cas du Sud-Kivu en RDC Présenté par Claude Ntabuyantwa AAP Sud-Kivu Saly, 19 mars 2011

Remerciements Cette présentation est basée sur un article en cours de publication dans ‘’Health Affairs’’ des auteurs: Pacifique Mushagalusa Robert Soeters Peter Bob Peerenboom Célestin Kimanuka

Objectifs de la présentation Montrer les résultats clés du programme PBF au Sud-Kivu / RDC 2006-2009 Tirer des leçons Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme PBF en RDC

Bref historique du PBF au Sud-Kivu En 2004: Expérience pilote district sanitaire d’Idjwi En 2006, démarrage du PBF Santé dans 2 districts Katana & Idjwi et création de l’AAP Katana 2008, lancement du programme dans 2 autres districts à Shabunda: PBF multisectoriel Santé-Education-Route et création de l’AAP/Shabunda En 2009, Elargissement du PBF dans le 5ème district (Miti-Murhesa) En 2009, Création du bureau de coordination de l’AAP à Bukavu

Sud-Kivu

PBF Santé 2006 PBF Santé 2009 PBF multisectoriel 2008 PBF Pilote en 2004 PBF Santé 2006 PBF Santé 2009 PBF multisectoriel 2008

Contexte Fragile de la RDC La RDC: 6ème sur la liste des états les plus fragiles (PNUD, 2008) Pays dans l’incapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de l’Etat, corruption… Système de santé public fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006): Population totale: 60 644 000 Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49 Taux de mortalité infantile: 126 pour 1 000 NV Taux de mortalité maternelle: 1 289 pour 100 000 NV

Montage du Programme PBF Séparation des fonctions entre acteurs autonomes : Régulation: MSP, DPS, ECZS Prestations: Fosa (CS et HGR) Canalisation des Fonds : AAP Voix de la Population: Associations locales => Innovation= Fonction « canalisation de fonds » par le secteur privé d’utilité publique pour faire arriver le financement aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte d’instabilité administrative et de guerre.

Montage de l’étude 2005 - 2008 2005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana et Idjwi : 2 ZS Intervention: pop 300 000; comparées à 2 ZS Témoins : pop 230 000Kalehe et Kabare: 440 ménages 2008: Etude d’évaluation à mi – parcours dans les 4 ZS ci-haut avec une Enquête Qualité Financement: Cordaid – UE – Global Fund

INDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES Les Indicateurs PMA INDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES Calcul des cibles  Subside de Base Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an) population x 1 / 12 = $ 0,40 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop) pop / 1000 x 0,5 x 30 jours $ 0,30 Patients graves référés arrivés à l’hôpital pop x 1 / 12 x 4% $ 1,00 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%) pop x 18% / 12 x 2 caps x 90% $ 0,06 Consultations préscolaires - six visites standards pop x 16% / 4 / 12 $ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois) pop x 4,5% / 12 x 85% $ 1,80 VAT 5: Femmes complètement protégées pop x 4,8% / 12 x 85% $ 0,60 Distribution moustiquaires pop/5an/12mois/1,5 persx80% $ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) pop / 100.000 x 150 / 12 $ 10,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) pop / 100.000 x 150 / 12 x 85% $ 20,00 Latrines construites pop / 6 pers / 12 / 3 ans $ 1,20 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices pop x 21% / 12 x 20% $ 2,50 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an pop x 21% / 12 x 2% $ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référées pop x 21% / 12 x 1% $ 1,50 CPN Total Nouvelles + Tous Standards   $ 0,36 Accouchements assistés au CS pop x 4,8% / 12 x 90% $ 2,00 Dépistage et prise en charge IST Population / 12 x 5%

Contribution des partenaires ($ us)

Principaux Constats Etude 2005 -2008 Les ZS PBF sont plus performantes pour la majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins L’intervention a produit plus de résultats à moindre coût. Coût-efficacité 3-5 fois supérieur

Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin–Output – IEC (Tous les résultats ne sont pas montrés - car embargo Health Affairs – publication 2010) Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients ZS PBF 2005 PBF 2008 Différence ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 2008 Difference ZS témoins 2008 & Différence les ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins Connaissances sur le HIV/AIDS 85% n=240 93% n=240 8% 89% n=200 87% n=200 -2% 10% PBF p < 0,04 Accouchements assistés 71% n=69 79% n=75 60% n=68 89% n=84 29% 21% Temoins % épisodes utilisant une FOSA moderne 81% n=189 96% n=186 15% 83% n=159 88% n=153 5% p < 0,066 Femmes utilisent la PF méthodes modernes 1% n=220 13% n=221 12% 1% n=190 9% n=261 4% p < 0,91 Vaccination enfants – score composite 40% n=65 71% n=72 31% 63% n=64 75% n=79 19% p < 0,19 Ménages avec bonne connaissance moustiquaire 12% n=240 81% n=240 69% 14% n=200 70% n=200 56% 13% p < 0,12

Analyse résultats outputs – connaissance des répondants Avec des financements moindres que les ZS témoins, les ZS PBF présentent de meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p<0.0195) Accouchements assistés mieux dans les DS témoins (p<0,03)

Accès Financier et Dépenses pour la santé Indicateurs de Financement de la santé ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Changement ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 2008 Changement ZS témoins 2008 & Différence ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins TESTES Dépenses pour la santé par habitant par an $ 6,36 n=240 $ 9,25 n=240 +45% $ 6,89 n=200 $ 5,65 n=200 -18% 73% Pas Applicable Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille 10,2% 6,7% -3,5% 9,9% 5,4% -4,5% 1% Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque d’argent 19% 4% -15% 17% 12% -5% 10% PBF p < 0,066 Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de l’échantillon $ 3,60 n=67 $ 3,11 n=47 -14% $ 2,12 n=43 $ 3,55 n=63 67% 81%

Constats dépenses pour la santé Meilleur accès financier dans les ZS PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins. Augmentation des recettes provenant du groupe socio-économique « fortuné », ce qui confirme le principe d’équité. Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe d’équité.

Recettes des CS par personne par an

Constats principaux : Recettes des FOSA Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04/ pers/an et $ 0,45 dans les DS témoin. Pour rendre disponible le PMA de qualité, il faut $ 2-3 . D’où subsides encore insuffisants dans les DS PBF Ce constat a poussé l’AAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration des infrastructures

Qualité professionnelle et qualité perçue Mesure des Indicateurs qualité ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Différence ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Différen ce ZS témoins 2008 & 2005 Différe nce ZS PBF & Les ZS témoins Résultats significativem ent en faveur des ZS PBF ou témoins Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs) 65% n=884 39% n=612 26% PBF p < 0,001 Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population 42% n=30 65% n=46 23% 46% n=30 54% n=35 8% 15% p < 0,04 Perception des patients sur la disponibilité des médicaments 63% n=122 77% n=113 12% 70% n=114 45% n=117 -25% 37% Score Composite: 5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100% 52% n=122 60% n=113 56% n=114 39% n=117 -17% 25% p < 0,03

Indicateurs de qualité sont meilleurs d’une manière significative Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les patients sont meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins Nous postulons que cette différence est liée aux : Investissements faits par la population Autonomie de gestion des FOSA Paiement des Subsides en espèce et non en « inputs » La revue de qualité des FOSA et les enquêtes de patients

Question relative à la distribution des médicaments Un des sujets important ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système d’approvisionnement en médicaments essentiels entre : Un système input de distribution de médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit d’acheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence

Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les ZS témoins de 70 à 45%. Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des ZS PBF.

Recommandations concernant les médicaments: Que la RDC adopte un système décentralisé d’approvisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents. Que le régulateur se concentre sur son rôle d’assurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale

Leçons tirées 1 Le PBF a été développé avec de meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC. L’étude contredit l’hypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique fort. Le PBF améliore bien la quantité, l’accès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable

Leçons tirées 2 Le PBF a permis d’améliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions Le PBF peut contribuer au renforcement des institutions dans un état fragile Pour la mise à l’échelle, il ya nécessité de renforcer les capacités, de formation, de plaidoyer et d’identifier des experts locaux et internationaux

Plaidoyer L’élargissement du système PBF en RDC semble donc justifié Continuer le financement des expériences pilotes afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons.

Conclusions Oui, il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile. Mais cela nécessite : La mise en place d’une Agence de canalisation de financement forte et autonome, La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable d’acheter des services de santé dans un environnement fragile, L’accord de l’autonomie de gestion aux responsables des FOSA, Le paiement des subsides en espèce et non en nature, La mise en place des Associations communautaires pour la vérification et l’évaluation de la satisfaction des patients, L’intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées, Le renforcement du rôle régulateur de l’Etat

MERCI AKSANTI