DIU des Grands Lacs MAI 2018, Promotion 12, Session 1 OUTILS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION À VIH CHEZ L’ADULTE ET ALGORITHMES DE DÉPISTAGE DIU des Grands Lacs MAI 2018, Promotion 12, Session 1 19 juin 2018 Dr Marion Dollat/ CHU Avicenne Bobigny

Objectifs citer les différents tests de dépistage du VIH expliquer la différence entre un test ELISA et un test rapide citer les tests à utiliser en fonction de l’âge décrire les stratégies et les algorithmes de dépistage du VIH selon le niveau sanitaire connaître les avantages et inconvénients des stratégies de l’opt-in et opt-out

Mieux dépister pour MIEUX TRAITER… Contexte Mieux dépister pour MIEUX TRAITER…

Dépistage = point clé du contrôle du VIH au niveau individuel : éviter la « maladie » au niveau collectif : principe du TasP = « Treatment as Prevention » plus il y a de personnes traitées plus la «charge virale communautaire » sera basse et plus la transmission diminuera pour traiter il faut avoir dépisté avant !! stratégie OMS du « 90x90x90 »

Pourtant dépistage = maillon faible Dans le monde : 30% des personnes porteuses du VIH ne sont toujours pas informées de leur séropositivité 70%-77%-82% (2016) En Afrique de l’Ouest et centrale : moins de 50%... Beaucoup de freins stratégies du opt-in versus opt-out en fait complémentaires y compris en PTME !

L’enjeu = augmenter le dépistage multiplier les CDAG Centre de dépistage anonyme et gratuit CDAG mobiles ? accès au dépistage de tout le monde surtout les plus à risque ! populations cibles : travailleurs du sexe, HSH, toxicomanes populations « oubliées » : psy, sourds-muets, aveugles, handicapés, etc… ne pas rater les occasions (de dépister) toute pathologie type IO tout contact avec un prestataire de soin ++++ opt-out (councelling limité)

Dépistage le plus fiable possible erreurs rares mais pas exceptionnelles faux + suivis/traités : inadmissible faux – « dans la nature » : inacceptable fiabilité des tests TDR surtout tests validés OMS beaucoup sont de mauvaise qualité fiabilité de la gestion des TDR identification des patients pb d’anonymisation / erreur de report de code

Tests de dépistage de l’infection par le VIH

2 types de test Tests directs Tests indirects, ou sérologiques ++++ Détectent dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus Diagnostic chez l’enfant > 18 mois et l’adulte Tests directs Reposent sur la mise en évidence du virus Diagnostic chez l’enfant<18 mois composant du virus : antigène p24 génome : PCR (=> quantification virale ou « charge virale »)

3 tests sérologiques Les tests de diagnostic rapide (TDR) Les tests ELISA Le Western Blot

Tests de diagnostic rapide Goutte de sang sur support contenant l’antigène du virus: coloration si présence d’Ac Utilisation simple, stockage température ambiante Technique de choix dans les pays à ressources limitées + - Non valide

Tests ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbant Assay Plus complexes: goutte de sang sur une plaque au laboratoire, nécessite une machine, chaine du froid Réservé au Burundi à des situations complexes

Western Blot Test coûteux Test de confirmation (et pas de dépistage) Très peu utilisé au Burundi Reconnaissance de différentes protéines constitutives du virus par des anticorps spécifiques (anti-VIH-1 ou anti-VIH-2) = bandes révélées par une réaction immuno-enzymatique

TDR et ELISA : avantages Ces 2 techniques : – sont très sensibles – les résultats négatifs sont fiables – se réalisent dans un temps raisonnable (TDR surtout) Bon test de dépistage = ne pas passer à côté d’un positif

2 principaux risques: TDR et ELISA : risques Les faux positifs (exceptionnels) Les contaminations récentes : pas encore positifs= faux négatifs.

Représentation schématique des marqueurs virologiques au cours de la primo-infection par le VIH Ac anti-VIH

Principes du diagnostic 1er test TDR avec une sensibilité élevée = absence de faux négatif 2nd test TDR avec une spécificité élevée = éviter les faux positifs Si indéterminé/douteux : référer au niveau national ELISA +/- Western Blot (WB)

Stratégies de diagnostic au Burundi

Disponibilité des tests selon le niveau Niveau périphérique : Tests rapides Niveau provincial : Tests rapides +/- Elisa Niveau national: Tests rapides + Elisa + Western Blot + PCR

Techniques de dépistage Tests rapides: Determine (Abott) DIPSTICK (Chembio) Performances: Sensibilité 99% Spécificité 98,4%

Limites Quelques faux négatifs (un test négatif n’exclut pas une infection par le VIH) Faibles taux d’anticorps anti-VIH (infections précoces) Infection par un variant non détectable par ces tests: O, … Un test positif doit être analysé une seconde fois par une autre méthode

Techniques de confirmation Les tests: Elisa Western-Blot Performances: Sensibilité: 100% Spécificité: 99,8%

Niveau périphérique: centre de santé

Niveau provincial

Niveau national Western Blot Western Blot + Western Blot -

Points faibles Insuffisance des Techniciens de laboratoire Rupture fréquente des réactifs et matériels Absence de contrôle de qualité dans la majorité des laboratoires Absence d’évaluation des réactifs entrant sur le territoire burundais Manque de maintenance

Points forts Nombre de dépistages important personnes les plus à risque ? Gratuité des tests de dépistage Couverture nationale suffisante de centre de dépistage et des laboratoires VIH populations cibles aussi ?

Différents dépistages •  Volontaire – À la demande du patient – Parfois anonyme et gratuit dépistage OPT-IN •  Systématique – Chez la femme enceinte – Lors d’un recours aux soins, même si asymptomatique  Dépistage OPT-OUT = information et réalisation sauf si opposition du patient •  Obligatoire – Dons du sang – Parfois: en vue d’un titre de séjour, en cas de viol

Chez le nourrisson Si la PCR est disponible

Chez le nourrisson, si la PCR n’est pas disponible

Partie intégrante de la démarche de dépistage OPT-IN Counselling Partie intégrante de la démarche de dépistage OPT-IN plus limité dans l’OPT-OUT Préalables: Respect de la confidentialité Consentement éclairé

Les 3 étapes du counselling Counselling pré-test Prépare la personne à la réalisation du test Couselling post-test Entretien au cours duquel le résultat du test est rendu Suivi

Cas pratique 1 Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a 3 semaines. Vous réalisez un TDR qui est négatif Quelles sont vos conclusions?

Cas pratique 2 Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. Vous réalisez un TDR qui est positif Que faites-vous?

Cas pratique 3 •  Devant quelles situations cliniques devez-vous proposer un dépistage du VIH?

Cas pratique 4 Le centre de dépistage vous adresse un patient qui a un TDR positif. Ce test a été confirmé sur un deuxième prélèvement. Que faites-vous?

L’essentiel à retenir Le dépistage est la clé du contrôle du VIH Le dépistage est basé sur les TDR Pour annoncer une sérologie + il faut 2 tests différents sur 2 prélèvements différents Si primo-infection le TDR peut être négatif (fenêtre sérologique) L’augmentation du dépistage passe par la généralisation de l’OPT-OUT Rendu du résultat (+ ou -) = counselling post-test