Par Sarah Ajjoub et Benjamin Lauly Comparaison entre l’antibiothérapie et l’approche conservatrice pour la réduction des complications d’un épisode de diverticulite aiguë non compliquée Revue de littérature Par Sarah Ajjoub et Benjamin Lauly UMF de Trois-Rivières 31 mai 2019 B

Déclaration des conflits Pas de conflits d'intérêt B

Introduction Diverticulose  Image: radiopeadia Maladie diverticulaire, de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés  Souvent rencontrée en première ligne Prévalence augmente avec l’âge Antibiotiques ont toujours été utilisés pour le traitement des diverticulites aiguës Cependant, pas d’évidence soutenant la nécessité de leur emploi dans les cas de diverticulites aiguës non compliquées B

Introduction Diverticule : hernie de la muqueuse et de la sous muqueuse. Apparaît aux zones de faiblesse de la paroi du côlon. Peut se trouver sur n’importe quelle partie du côlon Diverticulose : le fait d’avoir des diverticules. Diverticulose est très souvent asymptomatique  Diverticulite : inflammation d’un ou de plusieurs diverticules (symptomatique)      À gauche: 95 % (pays occidentaux)      À droite: 75 % (population asiatique) B

Introduction Prévalence à peu près égale à l’âge, (exemple: à 60 ans, prévalence est d’environ 60 %, à 75 ans, prévalence est d'environ 75 %) Cause des diverticules : alimentation réduite en fibre, inactivité physique, IMC supérieur à 25, tabagisme (40 paquets-années) B

Introduction Pathogenèse: Diverticulite survient lors d’une microperforation d’un diverticule suivi d'une inflammation Inflammation peut réussir à colmater la perforation et éviter les complications Complications :        - Abcès       - Péritonite suite à fuite du contenu du côlon       - Fistule avec vessie (plus fréquent) ou autre organe adjacent       - Sténose B

Question clinique L’antibiothérapie est-elle supérieure par rapport à une approche conservatrice pour la réduction des complications d’un épisode de diverticulite aiguë non compliquée chez l'adulte? P: adultes diagnostiqués avec un épisode de diverticulite aigüe non compliquée I: antibiothérapie C: approche conservatrice (sans antibiotique) O: complications de diverticulite aigüe non compliquée SAJ

Recherche sur OVID MEDLINE Mots clés:  Diverticulitis AND acute AND uncomplicated Antibiot* OR Antimicrobi* OR Anti-microbi* OR Anti-bacteri* OR      Anti-bacterial agents  Observation OR Watchful waiting SAJ

(hypothèses, pas de résultats finaux) Lecture des articles - Résumé - Revue de littérature - Méta analyse - Autres langues - ≠ PICO Lecture des titres 17 articles - ≠ PICO - Pas de comparatif - étude non commencée Lecture des résumés 6 articles SAJ 2 études en cours (hypothèses, pas de résultats finaux) Lecture des articles 4 articles

Essai clinique randomisé Article 1  (Chabok 2012) Article 2 (DANIELS 2016) Article 3 (AZHAR 2019) Article 4  (Isacson 2014) Type d’étude Essai clinique randomisé Étude rétrospective Site Suède et Islande  Pays-Bas Suède   Suède Nombre de patients  623 528 132 196 Population à l’étude Diverticulite aigüe non compliquée (gauche) 1er épisode de diverticulite aigüe non compliquée (gauche) Diverticulite aigüe non compliquée Échelle utilisée échelle de douleur visuelle (VAS)  douleur abdominale à la palpation (échelle de 0-4) Hinchey stage (imagerie) Ambrosetti stage VAS score (douleur) non mentionné SAJ

2, 6mois (visite à l’hôpital) 12, 24 mois (par téléphone) Article 1  (Chabok 2012) Article 2  (DANIELS 2016) Article 23 (AZHAR 2019) Article 4  (Isacson 2014) Suivi 1an (téléphone) 2, 6mois (visite à l’hôpital) 12, 24 mois (par téléphone) 1an (par logiciel) Étude faite à l’aveugle Non Critères d’inclusion -diverticulite aigüe non compliquée (confirmé au Scan) - >18ans - douleur abdominale basse avec sensibilité - fièvre > 38 à l’admission ou durant les derniers 12h - élévation GB ou/ et CRP - consentement  - 1er épisode de diverticulite aigüe non compliquée (confirmée par Scan) - Consentement à l’étude - > 18ans - température > 38 C - diverticule aigüe non compliquée (basée sur des codes) - Elévation GB et/ ou CRP Diverticulite aigüe non compliquée SAJ

- Diverticulite compliquée (fistule, abcès, air libre) au Scan Article 1  (Chabok 2012) Article 2  (DANIELS 2016) Article 3 (AZHAR 2019) Article 4  (Isacson 2014) Exclusion - Diverticulite compliquée (fistule, abcès, air libre) au Scan - CT montrant dx autre immunosupression - Grossesse - Sous antibiotiques - fièvre importante, DEG, péritonite, sepsis - Épisode de diverticulite antérieur (confirmé par imagerie) - Suspicion de néoplasme  sur imagerie - MII - Diverticulite compliquée - CI aux antibiotiques utilisés (IR, allergie) - ASA> III - Survie < 6mois (dû à d’autres comorbidités) - Immunosupprimé - Incapacité à comprendre/ remplir le questionnaire de l’étude - Prise d’antibiotiques dans le dernier mois - Diverticulite compliquée (fistule, abcès, air libre) - DEG, péritonite, sepsis Diverticule aigüe compliquée tel que visualisée au CT-scan (abcès, fistule, perforation, obstruction) SAJ

Groupe non antibiotiques Soluté IV traité en externe (AINS) Article 1  (Chabok 2012) Article 2  (DANIELS 2016) Article 3 (AZHAR 2019) Article 4  (Isacson 2014) Groupe non antibiotiques Soluté IV traité en externe (AINS) vs admission (alimentation, douleur, fièvre, préférence) Soluté IV + repos intestinal traité en externe vs admission Groupe antibiotiques Soluté IV+ Antibiotiques IV - Céphalo 2e OU 3e G     + Métronidazole - OU carbapénem  - OU pip-tazo puis  PO  Ciiprofloxacine + Flagyl au moins 10jours AINS + Clavulin tx IV au moins 48h  puis PO x 10jours Si allergie: Ciprofloxacine + Flagyl Soluté IV+ repos intestinal+ tx 10jours Ne mentionne pas les antibiotiques utilisés Ne mentionne pas les antibio ni la durée du traitement SAJ

et SOP d’urgence per hospit Durée de séjour Article 1  (Chabok 2012) Article 2  (daniels 2016) Article 3 (AZHAR 2019) Article 4  (Isacson 2014) Issues primaires Complications  et SOP d’urgence per hospit Durée de séjour Temps de récupération de l’épisode aigüe Durée d’hospitalisation Complications (réadmission < 1mois après congé de l’hôpital) Issues secondaires  Récidive Symptômes Changement dans les habitudes de selles - Nbre de jours à l’extérieur de l’hôpital - Taux de réadmission - Complications - Récidive - Chx ou de SOP (résection sigmoidienne) - ES des antibiotiques Complications (abcès, perforation, sténose, sepsis, fistule) - Durée d’hospitalisation SAJ

Article 1 Chabok 2012 Sans Antibiotiques n= 309 (%) Antibiotiques Issues primaires ** durant l’hospitalisation Complications:    - perforation sigmoïde    - Abcès 6 (1.9) 3 (1.0) 3 (1) Résection sigmoïde (per hospit) 1 (0.3) Durée d’hospitalisation 2.9 ssues secondaires **F/U 12mois - Douleur abdominale - Habitude de selles - Trouvailles à la coloscopie par rapport à l’étendue de la diverticulose        Comparable entre les 2 groupes (disponible sous forme de graphique) Résection sigmoïde (F/U) 2 (0.6) Diverticulite récurrente 47 (16.2) (de 290) 46 (15.7)(de 292) P: 0,302 P: 0,324 P: 0,717 P: 0,148 P: 0,881 B

Sans antibiotiques (n=262) (%) Antibiotiques (n=266) (%) Article 2 Daniels 2016 Sans antibiotiques (n=262) (%) Antibiotiques (n=266) (%) Issues primaires Temps de récupération 12 14 Issues secondaires Jours d’hospitalisation 2 3 Complications 10 (3.8) 7 (2.6) Diverticule persistante 19 (7.3) 11 (4.1) Réadmission 46 (17.6) 32 (12) Récidive 9 (3.4) 8 (3) Résection sigmoïde 6 (2.3) P: 0,151 P: 0,006 P: 0,377 P: 0,183 P: 0,148 P: 0, 494 P: 0,323 B

Article 3 Azhar 2019 Sans antibiotiques (n= 31) (%) Antibiotiques Issues Durée d’hospitalisation 2 3 Complications (sepsis, fistule, abcès, sténose, perforation) 2 (6) 16 (16) Récurrence P: 0,004 P: 0,18 B

jours d’hospitalisation 1.9 5.4 Article 4 Sans antibiotiques (n=178) (%) Antibiotiques (n=17) (%) Issues primaires Réadmission  - Douleur persistante - Complications 6 (3) 2 (1) 4 (2) 1 (6) Issues secondaires Récurrence 21 (12) 4 (24) jours d’hospitalisation 1.9 5.4 P: 0,350 P: - P: 0,241 P: 0,243 B P: < 0,001

Forces Diverticulite prouvée par CT-scan dans toutes les études Dans les 2 essais cliniques randomisés (ECR): Groupe antibiotique et sans antibiotique similaires  Patients suivis après l’épisode de diverticulite pendant au moins  1 an par téléphone ou en clinique Protocole standardisé pour les antibiotiques Pas de conflit d'intérêt Pas d'effet placebo vu que les études ne sont pas à double aveugle  B

Faiblesse Dans les 2 études rétrospectives:  Suivi seulement avec dossier, patients non contactés directement Traitements antibiotiques et sans antibiotiques pas toujours standardisés Patient avec 1er épisode de diverticulite et épisode récurrent ont été sélectionnés (sauf étude Daniels) Résultats non applicables pour population particulière (MII, grossesse, patient avec multiples comorbidités) Biais de sélection possible dans certaines études (surtout ECR vu grand nombre de cliniciens impliqués et ce ne sont pas tous les patients éligibles qui ont été sélectionnés) B

Faiblesse (suite) Dans 2 des études (études rétrospectives): patients traités avec antibiotiques étaient plus malades (plus de comorbidités + GB et CRP plus élevés) plus petit nombre de participants et groupe débalancé (antibiotique vs non antibiotique) B

Conclusion Aucune différence cliniquement ou statistiquement significative sur l'incidence de complications entre les groupes traités avec ou sans antibiotiques Pas de différence sur la récurrence, la résolution de l'épisode, sur les symptômes ou la réadmission hospitalière D’après cette analyse , nous pensons qu’il est raisonnable et sécuritaire de traiter une diverticulite aiguë non compliquée sans antibiotique prouvé par imagerie Utiliser son jugement clinique si patient présente comorbidités importantes ou d'autres particularités

Conclusion Toutes les études démontrent un très faible taux de complications d'un épisode de diverticulite aigüe non compliquée Traitement ambulatoire possbile? Études pour démontrer la sécurité d'un traitement sans antibiotiques en externe d'un épisode de diverticulite aigüe non compliquée Plus d'investigations (pour prouver que épisode non compliqué) pour moins de traitements?

Remerciements Nous tenons à remercier sincèrement Dr Nancy McLaughlin pour son aide précieuse dans la supervision de ce projet et Dr Magali Brousseau-Foley pour ses conseils judicieux B

Référence                 Chabok, A., et al. (2012). "Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis." BJS 99(4): 532-539.               Daniels, L., et al. (2017). "Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis." BJS 104(1): 52-61. Azhar, N., et al. (2019). "Acute uncomplicated diverticulitis managed without antibiotics – difficult to introduce a new treatment protocol but few complications." Scandinavian Journal of Gastroenterology 54(1): 64-68. Isacson, D., et al. (2014). "No antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis: does it work?" Scandinavian Journal of Gastroenterology 49(12): 1441-1446. Uptodate. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults?search=diverticulitis&source=search_result&selectedTitle=3~43&usage_type=default&display_rank=3 L'appareil digestif, 2e ed, Des sciences fondamentales à la clinique, Pierre Poitras, Collection « Médecine », 424 pages • mai 2016