Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport K Tazarourte Pôle SAMU - Urgence - Réanimation Melun (77)

lexique Analgésie Sédation Anesthésie générale ensemble des techniques et moyens médicamenteux pour diminuer ou supprimer la douleur Sédation ensemble des moyens visant à diminuer ou supprimer les effets d’une agression Anesthésie générale

Qui intuber ?

Adnet F Lancet 1996

Influence de la PaCO2 et de la PaO2 sur le DSC + DSC (% valeur contrôle) 200 + PaCO2 + + + 150 + + PaO2 100 + + 50 + + 0 25 50 75 100 125 150 200 mmHg Brian et al. Anesthesiology 1998

Autres motifs Etat de choc Polytraumatisme Traumatisme facial avec risque asphyxique Analgésie efficace avec sécurité des voies aériennes ……….

Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM J Trauma. 2003 Feb;54(2):307-11 CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

Stockinger ZT J Trauma 2004;56:531-36 « Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over Bag-Valve-Mask ventilation »

ATLS et matériel embarqué (Cleveland Ohio) Adnet JEUR 1998

Comparaison de la difficulté de l’intubation mesurée par IDS Adnet F Anesthesiology 1997 * % intubation Difficile Facile

Relation GCS et IT difficile % GCS Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

Importance de la sédation Adnet F Ann Emerg Med 1998;32:454-60 (n= 691) Difficulté du geste

Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

Incidences des complications liée à la difficulté du geste Mort TC Anesth Analg 2004

Les enjeux Estomac plein (Vol gastrique > 25 ml ou 0,4 ml/kg et PH < 2,5) Absence d’évaluation préalable Détresse hémodynamique et/ou ventilatoire Maintien rectitude axe tête-cou-tronc Conditions hostiles

Conditions hostiles Mac Caul Anesth Analg 2005;101:1221-5 (position latérale du patient)

Position de l ’opérateur Position du patient Lee BJA 2007 Adnet F Am J Emerg Med 1997

Délais d’action rapide Pourquoi une ISR ? Cinétique rapide Délais d’action rapide Durée d’action courte Réversibilité Peu de retentissement Hémodynamique Neurologique Respiratoire Minimum d’effets indésirables

En pratique

Conférence d’experts 1999 Modalités de l’anesthésie générale en situation extrahospitalière

De l’importance de l’O2 Apnée sans oxygénation préalable SpO2 < 85 % en 1 min Drummond BJA 1984 Concept de préoxygénation (Anesthesiology 1948) remplacement de l ’azote des VA par de l’O2 dépend de : CRF consommation en O2

Réserves d ’O2 chez un adulte sain avant et après préoxygénation Campbell BJA 1994 * Vol théoriques d ’O2 (L)

Délai de désaturation en fonction des méthodes de préoxygénation

La meilleure préoxygénation CPAP ou VNI C Baillard CCM 2005 100 % d ’O2, débit > 8L/min Pas de fuite au masque Coopération du patient Ventilation spontanée efficace pendant au moins 3 min Conférence de consensus 2002 Délais d ’obtention 180 sec chez le sujet sain 107 sec chez la parturiente Vt x 3 min identique à 8 CV en 1 min Chiron B SFAR 2000 Monitorage idéal par FETO2 (>90%) Pas de corrélation entre SaO2 et dénitrogénation +++

Les conditions matérielles de sécurité AFAR 1999

Previous etomidate No previous etomidate Ephédrine Previous etomidate No previous etomidate Cortisol (ųg/ml) 27,2 * 35,5 Cohan P Crit Care Med 2005;33:2358-66 Payen JF Int Care Med 2008 in press

• ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D. Intensive Care Med 2005; 31: 325-6 • Etomidate for emergency anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C. Anaesthesia 2005 ; 60 : 737-40 • Etomidate, pharmacological adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : 161-2 Etomidate dans le sepsis : un procès sans victime, une accusation sans preuves Césaréo E, Tazarourte K, Dékadjevi H Ann Fr Anesth Réanim 2008 in press

Bourgoin A Crit Care Med 2005

Manœuvre de sellick C 6 Qualité de réalisation Lancet 1960 gêne la visualisation ? Oui : Haslam N Anaesthesia 2005 Levitan Ann Emerg Med 2006 Dhonneur BJA 2007 Non : Turgeon AT Anesthesiology 2005 C 6 Qualité de réalisation Kopka A Eur J Emerg Med 2005

Succinylcholine et induction en séquence rapide Jeevrenda Martyn Anesthesiology 2006; 104:158-69 Installation rapide (≤ 1 min) et durée courte (≤ 5 min) Pré-curarisation (« dose de défasciculation ») inutile Contre-indications rares (allergie connue et lésions motoneurones) Utilisation recommandée même si HTIC ou trauma musculaire (hyperkaliémie modérée) 1 cas d’arrêt cardiaque attribué à une hyperkaliémie/610 utilisations

Les avantages de l’ISR

Que faire si contre-indication à la succinylcholine ?

Acta Anesth Scand 2007 Anesth Analg 2007 ½ vie du rocuronium

Conférence d’experts 1999 Modalités de l’anesthésie générale en situation extrahospitalière

Morphinique dans l’ISR ?

Comparaison des délais d’action après injection en bolus min

Effets hémodynamiques des morphiniques Morgan Anaesthesia 2007

Intubation orotrachéale versus nasotrachéale % N= % 100 4 100 100 3.7 65 60 1.7 0% Taux de réussite Nombre de tentatives Taux de complications Complications : fausses routes et hémorragies nasopharyngées. + favorise les sinusites en réanimation et les pneumopathies nosocomiales Orotrachéale Nasotrachéale Dronen et al. Ann Emerg Med 1987

Si patient avec un ventilation spontanée : INT Si patient en arrêt respiratoire : IOT Weitzel et al. J Trauma 2004

Qualité de laryngoscopie en ISR selon type de lame (n= 284) Amour J Anesthesiology 2006;104:60-4

Galinski Ann Emerg Med 2006 Gonflage du ballonnet < 30 cm H2O

Comment affirmer la position endotrachéale de la sonde d’intubation ? Knapp S Anesth Analg 1999;88:766-70

Importance du capnogramme pour dépister l’intubation oesophagienne Conférence de consensus 2002 Détection initiale de CO2 (faux positif)

Dépistage du trauma du rachis cervical Sujet conscient Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-70 Sujet comateux

Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma 1993 10

Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains) Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains) Extension Flexion

Immobilisation sans traction Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70 Immobilisation sans traction

Stabilisation en ligne The effect on laryngoscopy of different cervical spine immobilisation techniques Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45 Stabilisation en ligne Grade de Cormack

Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l ’opérateur ? Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36:293-300 (cadavres C5) %

Guidelines for initial management of spinal injury British Trauma Society 2002

Peut on améliorer la laryngoscopie classique ? Mandrin d ’Eschmann « gum elastic bougie » Combes X Anesthesiology 2004

Manœuvre de « BURP »

Komatsu et al. Anaesthesia 2005

Segmental cervical spine movement with Intubating Laryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:195-200 0,5-1mm

Les indicateurs de qualité du geste : La formation initiale 47 IT pour probabilité de réussite > 90 % Formation initiale sur mannequin (20 IT) non suffisante Anesthesiology 2003

Qualité de l’opérateur et réussite à la première tentative Cantineau JP, Tazarourte K Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:878-84 * *

Les médecins non – anesthésistes sont ‘ils capables de pratiquer une intubation trachéale ? Levitan Ann Emerg Med 2004

2006

Quelle formation initiale dans les SMUR ? Tentillier E JEUR 1997;4:184-87

le problème de la formation continue Tentillier E JEUR 1997;4:184-87

Fréquence de réalisation de l’intubation trachéale En réanimation préhospitalière 6 à 12 % des patients ( 40 –50 % sont en ACR) Cantineau, Tazarourte Ann Fr Anesth Reanim 1997 Adnet Ann Emerg Med 1998 Combes Acd Emerg Med 2006 Aux urgences Anglo-saxons : 6 à 10 / mois ! Levitan Ann Emer Med 2004 Stevenson Emerg J Med 2007 France ? Le ratio par médecin ? Les techniques alternatives ?

Mesure de la pratique en vue d’amélioration… EPP Choix d’indicateurs et suivi Ecarts par rapport aux procédures Fréquence et réussite du geste Fréquence ID (IDS ) et réussite des techniques alternatives Évènements indésirables Désaturation sévère (SpO2 < 90%) Collapsus cardio-vasculaire Mortalité

Taux de succès attendus par année de pratique Sagarin MJ Ann Emerg Med 2005 (n=6000 IT)

Maintien de la compétence dans le management de l’airway Courbe de désapprentissage ? Score de compétence Kovacks Ann Emerg Med 2000

Simulation Mayo H Crit Care Med 2004 Barsuk D et al ;Anesth Analg. 2005 Mayo H Crit Care Med 2004

Audit clinique Ciblé : période courte possible Niveau du service Actions immédiates sur des items très simples Registre : continu Logistique plus lourde Données plus complètes Indicateurs adaptables Méthode non validée actuellement pour l’EPP

Analyse d’un algorithme pour ID Combes X SFAR 2007 1636 patients bénéficiant d’une IT 102 ID non prévue 95 bougie = 69 IT 30 ILMA : 7 en 1er intention et 23 après bougie 1 cricothyroïdotomie 3 non respect de procédures avec ILMA

La détection d’une perte de compétence Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002 Combes X Ann Fr Anesth Réanim 2006 Durée (sec) * POSES ILMA

Effet de la mise en place d’un protocole sur des indicateurs pronostics Jaber S SFAR 2007 [R]

Quelle analgésie-sédation chez le patient en ventilation spontanée (et tenant à le rester) ?

La douleur en pré-hospitalier Le cri d’alarme ! Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:945-9 (n= 255) Pas d ’évaluation pour 40 % des patients EVA > 30 mm Pas de traitement antalgique pour 20 % des patients Utilisation de morphine pour 24 % des patients Parmi les patients traités 51% ne sont pas soulagés

Crainte d ’interférences diagnostiques Fatalité de la douleur 70 % des patients ne réclament pas d ’antalgique (EVA > 30 mm) Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:945-9 Crainte d ’interférences diagnostiques Attard AR BMJ 1992;305:554-6 Pace S Acad Emerg Med 1996;3:1086-92 Mauvaises habitudes Origine ethnique Todd KH Ann Emerg Med 2000;35:11-6 Sujet agé Jones JS Am J Emerg Med 1996;14:157-60 Crainte des effets secondaires des morphiniques

Aubrun F Anesthesiology 2002;96:17-23

Diagnostic et douleur 100 patients, douleur abdo aiguë Analgésie (n=50) Pas d’analgésie (n=50) Critères de jugements EVA Erreurs diagnostics 100 patients, douleur abdominale aigue, randomisés pour recevoir morphine ou placebo Attard et al., BMJ 1992

Conférence d’experts 1999 Modalités de la sédation et/ou de l ’analgésie en situation extrahospitalière

Obligation légale Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11 Février 1999

Etat des lieux en 2003 (N =359) Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004

Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004 Etat des lieux en 2003 Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004

Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004 Associations médicaments : 2 = 90%; 3= 58%; 4 = 39%

Réponses conformes aux recommandations Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004

il n’y a pas de contre-indication à l’antalgie : « stratégie antalgique » Réassurance Moyens physiques Analgésie médicamenteuse Autres techniques non médicamenteuses Place de la sédation associée à l’analgésie Urgences pratiques 2001

n=18/groupe Dörges et al., Anesth Analg 2002 2 commentaires * la descente dans les escaliers est anxiogène * le midazolam est anxiolytique Dörges et al., Anesth Analg 2002

Echelle Verbale Simple 0 : pas de douleur 1 : douleur faible 2 : douleur modérée 3 : douleur intense 4 : douleur atroce EVA Nécessite compréhension Sensible et reproductible Faisabilité 87 % Echelle de référence Echelle Numérique (0 à 100)

Faisabilité des échelles en urgence Ricard-Hibon A SFAR 2001;709-22

Moyens physiques Lutte contre froid Immobilisation …….

Bertallanfy et al., Anesth Analg 2004 Prehospital analgesia with acupressure Kober Anesth Analg 2002;95:723-27 Bertallanfy et al., Anesth Analg 2004 *

La morphine Morphine Foie M3G + M6G Elimination rénale En pratique, première titration normalement, pas de réinjections systématiques mais à la demande. Angst et al., Anesthesiology 2000

A randomized, double blind study comparing morphine with fentanyl in préhospital analgesia Galinski M Am J Emerg Med 2005;32:114-9 0,1 mg/kg M (3mg) n =26 vs 1 mcg/kg F (30 mcg) n = 28 each 5 min NS

Tramadol, an alternative to morphine for treating posttraumatic pain in the prehospital situation Vergnion Anesth Analg 2001;92:1543-6 ns Groupe T n = 53 (200 mg) Groupe M n = 48 (15-20 mg)

Ketamine in prehospital care Porter K Emerg Med J 2004;21:351-54

Kétamine : epargne morphinique Galinski et al. Am J Emerg Med 2007 EVA T 30 min Consommation morphine Groupe K (0,2 mg/kg / 10 min) 39 0,142 mg/kg * Groupe P 34 0,202 mg/kg

Ricard Hibon J Emerg Med 2007

AINS ?

Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775 Analgésique par voie inhalée Action rapide et de courte durée (effet on-off) Peu d’effets secondaires CI

Conf experts 2003 ALR par non spécialistes : Bloc ilio-fascial Lopez S Reg Anesth Pain Med 2003

Analgésie et sédation : avec quoi ? Les neuroleptiques Agitation persistante et agressivité (psychose, débilité, alcool) après élimination d’une cause organique Loxapine Neuroleptique polyvalent (sédatif antipsychotique) Peu d’effets cardiovasculaires 50 à 200 mg en IM

Interaction morphinique - midazolam n=12/groupe * * Bailey et al., Anesthesiology 1990

le midazolam : attention à l’hypovolémie Clairance (ml.kg-1.min-1) Groupe NV (n=8) 1,9  0,9 63   18 Groupe HV 3,2   1,8 * 40   25 * * P < 0,05 Adams et al., Anesthesiology 1985

Analgo-sédation et intubation Entretien de la sédation Objectif : Ramsay 2-5 Moyens Midazolam (0,1 mg.kg-1.h-1) + morphine (1-5 mg.h-1) Kétamine (2-4 mg.kg-1.h-1) Indication exceptionnelle des curares non dépolarisants ATENTION : Hypotension artérielle

Modifications des PAS, PAM et SaO2 pendant le transport Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Modifications des PAS, PAM et SaO2 pendant le transport 20 40 60 80 100 120 Nombre de patients PAS<90mmHg PAM<80mmHg SaO 2 <90% Nouveaux cas pendant le transport Cas réfractaires jusqu’à l’arrivée C as détectés dès la prise en charge SAMU

Conditions de sécurité nécessaires Équipe médicale Mise en condition du patient Critères de surveillance Fr et SpO2, conscience Dossier médical pré-hospitalier ++ Accueil hospitalier ++

Conclusion

Hypnotique + Succinylcholine Délai rapide = 1 min (diminuer risque inhalation). Récupération complète = 6-13 min (moy = 9 min) Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8

Mesure de l’effet d’un protocole sur la difficulté du geste Combes X Acad Emerg Med 2006 % intubation 2% Ecart de pratique Facile Difficile