Les Syndromes Néphrotiques de l’Enfant Prof.Ag BOUGHAMOURA. L. Service de Pédiatrie Farhat Hached Janvier 2012 www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

I/ Introduction/ Définition: Le Syndrome néphrotique (SN) est définit par un ensemble de signes biologiques, secondaires à une protéinurie suffisamment abondante pour entrainer des perturbations plasmatiques. Il associe: Hypo protidémie < 60 g/l Hypo albuminémie < 30 g/l Protéinurie > 50 mg/kg/j Le SN idiopathique (SNI) ou SN pure et primitif ou néphrose lipoïdique est la néphropathie glomérulaire la plus fréquente de l’enfant . Il représente 90% des SN de l’enfant. On parle de SN impur en présence de l’un des éléments suivants : HTA Insuffisance rénale Hématurie macroscopique persistante. Il s’agit d’une maladie du système immunitaire dont le rein est la cible. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

L’incidence est estimée à 2 -7 cas pour 100 000 enfants. Le pronostic dépend de: & la réponse aux corticoïdes +++ & complications propres au SN Le SNI ou SN pur et primitif: - Formes immunologiques ou sporadiques : les plus fréquentes, souvent corticosensibles et d’évolution favorable. - Formes génétiques ou familiales (3 -5%): résistantes aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs, avec une évolution constante vers l’insuffisance rénale chronique (IRC). Les autres SN de l’enfant sont: - les SN infantiles et congénitaux: < 1 an - les SN secondaires: acquis, liés à des pathologies diverses . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

II/ PATHOGENIE : Barrière de filtration glomérulaire: est formée de: - Capillaire fenêtré - Membrane basale glomérulaire (chargée négativement) - Podocytes La clearance des protéines dépend de leur PM et leur charge anionique. Les protéines de PM ≥ à 69 kd ne traversent pas la barrière de filtration. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

Anomalies observées au cour du SN Perte des charges anioniques de la MBG. Fusion des pieds des podocytes en microscopie électronique (B).  Perméabilité de la MBG www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

Hypothèses pathogéniques: mécanismes moléculaires Activation du système lymphocytaire T de type Th2 qui génère un facteur circulant qui altère le complexe podocytes - membrane basale glomérulaire Remaniement moléculaire des diaphragmes de fente ou de la membrane basale glomérulaire L’effacement de l’arborisation cytoplasmique des podocytes La rétention rénale de Na+ et la constitution des œdèmes résultant d’une stimulation de la pompe à Na+ tubulaire et d’une augmentation de la perméabilité endothéliale. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

III/ PHYSIOPATHOLOGIE PROTEINURIE/ALBUMINURIE +++ Protidémie/ Albuminémie  Pression Oncotique  Synthèse protéique hépatique Fuite d’eau et de Na+ dans le secteur extra cellulaire Hypo volémie Stimulation SRA - α 2 -  triglycéridémie -  cholestérolémie - synthèse des facteurs de coagulation Expansion de l’espace interstitiel Hyperaldosteronisme OEDEMES Rétention Hydrosodée Stimulation de la pompe tubulaire à Na+  Natriurése 25/03/2017 www.promedecine.wordpress.com

Fuite Urinaire des Protéines Conséquences Hypocalcémie Vit D Anémie Transférrine Lésions cutanées Zinc Hypothyroidie  BP -HypoprotidémieMalnutrition -Hypo δ globulinémie  Infections -Hypoalbuminémie Rétention Hydrosodée Hypovolémiee Collapsus, IRA  Synthése hépatique: α2 globuline  Lipidémie  Fibrinogéne  Facteurs II,V, VII. Oédémes Hypercoagulabilité Anti thrombine III Thrombocytose www.promedecine.wordpress.com Thrombose 25/03/2017

Type de description: Néphrose idiopathique IV/ Etude Clinique Type de description: Néphrose idiopathique Tous les âges sont concernés avec un pic entre 3 et 8 ans. Prédominance masculine: sex-ratio ≈ 2/1. Le début est généralement brutal Faisant volontiers suite à une infection virale. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

 Syndrome œdémateux : signe majeur et presque constant 1/ Le tableau clinique:  Syndrome œdémateux : signe majeur et presque constant Les œdèmes deviennent cliniquement détectables lorsque la RHS dépasse 3 -5% du poids Siège: au début palpébral stt le matin au réveil, puis aux membres inférieurs stt en position débout et aux lombes en position couchée. Œdème de type rénal (blanc, mou, gardant le godet) Au maximum : tableau d’anasarque (œdème généralisé: ascite, pleurésie, hydrocèle) Au minimum : œdème discret avec une prise pondérale. Oligurie: signe d’hypovolémie: Les urines sont rares, concentrées, d’aspect souvent normal mais parfois hématique. La TA est variable: souvent normale ou abaissée, parfois élevée. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

Œdème palpébral Hydrocèle Ascite www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2/ Signes biologiques: 2-1/ Dans le sang : Eléctrophorése des Protides: - Protidémie < 60 g/l, souvent < à 50 g/l - Albuminémie < 30 g/l, souvent entre 10 et 20 g/l - Hyper α2 globulines - Diminution des δ-globulines Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie La Na+ est normale ou  (hémodilution) La K+ est normale ou  (en cas d’IR). La calcémie est toujours  (hypo protidémie). La fonction rénale est le plus souvent normale, parfois une IRF. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2-2/ Dans les urines : Hyperplaquettose, avec hématocrite . Syndrome inflammatoire biologique: VS ; α2 globulines ; fibrinémie  Diminution () de l’ Anti Thrombine III. Augmentation () des facteurs de la coagulation (V, VII, VIII, X,). Diminution () des Proteines C, S. 2-2/ Dans les urines : Protéinurie > 50 mg/kg/j, toujours sélective dans le SNI. Hématurie (HU) microscopique souvent transitoire. Une HU macroscopique témoigne d’un SN impur ou d’une thrombose des veines rénales (complication). Natriurèse basse (hyperaldostéronisme). www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

3/ Histologie: Prolifération mésangiale (10%): rare, modérée. Histologie du SN idiopathique : 3 aspects sont possibles: Lésions glomérulaires minimes: LGM: (80 %) Microscopie optique: glomérules normaux Immunofluorescence: pas de dépôts ou petits dépôts d’IgM Microscopie électronique: Fusion des pieds des podocytes Hyalinose segmentaire et focale: HSF (10%) M.O: dépôt d’aspect hyalin sous l’endothélium des parois capillaires I F: dépôt d’IgM et du complément. Prolifération mésangiale  (10%): rare, modérée. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

Les Indications de la PBR: Age < 1 an ou > 12 ans Une HTA Une IR persistante Une HU macroscopique persistante L’absence de réponse au ttt corticoïde et avant la mise en route d’un traitement immunosuppresseur: corticorésistance et corticodépendance. Hypocomplémentémie (  C 3-C4) L’existence de signes extra rénaux pouvant suggérer une maladie systémique. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

V/ Complications: Rares mais graves. Complications infectieuses Complications thromboemboliques Insuffisance rénale (hypovolémie) Complications en rapport avec le traitement Retard de croissance www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

1/Les complications infectieuses: Syndromes cliniques: Péritonite à Pneumocoque Infection à Hémophilus.I Septicémie à BGN Cellulite à Staphylocoque www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2/ Complications thromboemboliques Signes cliniques: Embolie pulmonaire Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse rénale Thrombose artérielle périphérique Les malades à haut rique:et nécessitant un traitement anti coagulant préventif, sont définit par: Albumine < 20g/l ; Fibrinogène > 6g/l ; Antithrombine III < 70 % D-dimères > 1000 ng/ml www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

3/ Choc hypovolémique Signes cliniques: Douleurs abdominales Hypotension Extrémités froides . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

4/ Autres Complications: Anomalies de la densité osseuse favorisées par la corticothérapie, la fuite urinaire de vit D Complications en rapport avec la toxicité médicamenteuse: gastrite, ulcère…. Retard de croissance : fuite urinaire de certaines hormones, corticoïdes Hypothyroïdie: transitoire www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

VI / Les étiologies du SN: 1/ Syndrome Néphrotique Idiopathique: * Formes génétiques ou familiales de transmission autosomique récessive ou dominante évoluant constamment vers l’IRT * Formes sporadiques ou «immunologiques» qui peuvent être améliorées par les immunosuppresseurs. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2/ Les Syndromes Néphrotiques Congénitaux et Infantiles: SN congénital : survient durant les 3 premiers mois de vie. SN infantile : survient entre le 3 éme mois et 1an. Pronostic souvent sévère et évolution vers l’IRT. Deux formes sont fréquentes à cet âge: Le SN congénital de type Finlandais La sclérose mésangiale diffuse . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

3/ Les Syndromes Néphrotiques Secondaires: 10% des SN de l’enfant âgé de plus de 1 an. Ils sont suspectés devant: un SN impur + des signes extra-rénaux (arthralgies, des lésions cutanées, une atteinte oculaire, des adénopathies…) Les causes sont variables: lupus systémique, GNA, GNC, purpura rhumatoïde, syndrome hémolytique et urémique, Syphilis congénitale, Toxoplasmose congénitale, HIV, Rubéole, CMV, Hépatite… www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

VII/ Traitement: 1/ Le Traitement Symptomatique: 1-1/ Régime et contrôle hydro-sodé - Désodé strict lors des poussées et pendant la corticothérapie à fortes doses - Normo protidique - Restriction hydrique 1-2/ La perfusion d’albumine : en urgence en cas de collapsus (1 g/kg). 1-3/ Les diurétiques : - Utilisés avec prudence en cas d’oedèmes importants - Aldactone ®: 5 à 10 mg/kg/j - Lasilix ®:1-3 mg/kg par jour www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

1- 4/ Traitement des thromboses: Préventif : -  Pour les malades à haut risque thromboembolique : Anti agrégants : Aspirine 25 à 100 mg/jour. Anti Vitamine K . ou Héparine de bas poids moléculaire. Curatif: - Héparine IV continue  - Ou Lovenox® en 2 injections /jour en SC - Puis relais par les AVK . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

1-5 / Traitement des infections : - Traitement de tout foyer infectieux Vaccins : - Ne pas vacciner pendant les poussées ou juste après, pendant le ttt par des fortes doses de corticoïdes. - Le vaccin anti grippal peut être proposé. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2/ Corticothérapie: Prednisone (Cortancyl®) : 60 mg/m² SC /jour (sans dépasser 60 mg/jour) en 2 prises/j pendant 4 semaines. Si le SN persiste: 3 perfusions de Méthylprednisolone (Solumédrol®): 1 gr/1,73 m² SC 1j/2j . La CT Orale est poursuivie à la même dose entre les perfusions de Solumédrol et 8 jours après . En cas de corticosensibilité, la CT est poursuivie sur le mode discontinu et diminuée progressivement : - 60 mg/m² 1j/2 pendant 2 mois - 45 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - 30 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - 15 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - puis arrêt. Dans ce cas, la durée totale du traitement de la 1 ére poussée est donc de 4mois et ½ . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

Cortancyl® : 60mg/m²/j en 2 prises x 4 semaines Protéinurie PU:positive PU :négative 3 Bolus de Solumédrol 1j/2j , 1gr/1,73m²/bolus Garder la CT orale entre les bolus 60mg/m² 1j/2j x 8 Semaines 45 mg/m² 1j/2j x 15 jours 30 mg/ m² 1j/2j x 15 jours 15 mg/m² 1j/2j x 15 jours PU: négative PU : positive SNCR  PBR www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

3/ Traitement adjuvant de la corticothérapie: Stérogyl :2000 UI/j (5gttes/j) Calcium : 250 à 500 mg/j Protecteur gastrique 4/ Les Immunosuppresseurs: SN Corticorésistant : exp : Ciclosporine A SN Corticodépendant avec rechute fréquente ou avec signes d’intoxication stéroïdienne: la Cyclophosphamide (Endoxan®) Autres molécules: SNCR: Cellcept ®, Tacrolimus®… www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

VIII/ Evolution: 1/ Surveillance: 1-1/Clinique: 1-2/Biologique: -TA/4h - Œdèmes et poids 1fois/j jusqu’à la rémission puis 1fois /mois - Diurèse et PU à la bandelette 1fois/j. - Taille : tous les 2 mois en cas de corticothérapie. 1-2/Biologique: - PU de 24 H x1 /sem jusqu’à sa négativation puis à chaque consultation; - EPP et VS /15 js jusqu’à la rémission du SN. - Surveillance de la toxicité des corticoïdes et des immunosuppresseurs s’ils sont prescrits . www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

2/ Corticosensibilité : (90%) la rémission complète avec disparition de la PU (< 3 -5 mg/kg/j) à l’issue de 4 semaines de ttt oral ou après les 3 bolus de Solumédrol ® La guérison après une seule poussée :30- 40%. 3/Corticodépendance : 50 à 60 % C’est la rechute soit en cours de dégression de la CT, soit à son arrêt. 4/Corticorésistance : 10% Absence de rémission à la fin de 4 semaines de CT orale à pleine dose et après les 3 bolus de Solumédrol ®. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017

IX/ Conclusion: Pathologie fréquente en Pédiatrie Diagnostic positif est facile. Étiologies dominées par la Néphrose Idiopathique. Évolution imprévisible. Pronostic est souvent bon. Surveillance prolongée. www.promedecine.wordpress.com 25/03/2017