David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses : actualisation 2010 David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes

Plan A- Prise en charge des pneumonies communautaires 1- Epidémiologie bactérienne 2- Diagnostic étiologique 3- Critères d’hospitalisation 4- Traitement ambulatoire des pneumonies B- Prise en charge des exacerbations de BPCO

A- Prise en charge thérapeutique des pneumonies

1- Epidémiologie bactérienne

Situation générale Streptococcus pneumoniae : la bactérie la plus fréquente (30-47 %) et la plus souvent responsable de pneumonies graves. Les autres bactéries les plus fréquentes sont les bactéries « atypiques » : - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Chlamydia psitacci, - Legionella pneumophila. Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.

Pneumonie au décours d’une grippe Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (pénicillinase) Staphylococcus aureus (pénicillinase) Streptocoques groupe A

2- Diagnostic étiologique

Diagnostic clinique Aucun critère n’est formel pour orienter vers un pneumocoque, une légionellose ou un autre atypique. Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets avec comorbidités quel que soit l’âge, et/ou > 40 ans. Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes. Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques et légionelle.

Bactérie suspectée Terrain Signes évocateurs Pneumocoque Co-morbidités Début brusque Température > 40°C Herpès labial Syndrome de condensation lobaire clinico-radiologique Toux productive Mycoplasme Adulte jeune, enfant Début progressif Syndrome pseudo-grippal Pneumopathie pas ou peu systématisée Agglutinines froides Toux sèche Légionelle Tabagisme, éthylisme Immunodépression Voyage récent Signes de gravité Condensation lobaire unique ou multiple Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique

Diagnostic paraclinique Réalisation de la RP fortement recommandée : visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque) ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique) Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)

Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves Antigène soluble urinaire de légionelle : Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1) Peut rester positif plusieurs mois Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines Antigène soluble urinaire de pneumocoque : Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques) Indication : sévérité clinique

Sérologies Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci Coxiella burnetii (fièvre Q) Intérêt uniquement rétrospectif Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.

3- Critères d’hospitalisation Critères de gravité et situations particulières Facteurs de risque de mortalité

Critères de gravité 1 critère = hospitalisation Troubles de conscience Atteintes des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mm Hg - Fqce cardiaque > 120/min - Fqce respiratoire > 30/min Température < 35°C ou ≥ 40°C Cancer actif ou diagnostiqué dans l’année Pneumopathie d’inhalation ou obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté 1 critère = hospitalisation

Situations particulières Complications de la pneumonie (épanchement pleural, suspicion d’abcédation…) Situation socio-économique défavorable Isolement social Inobservance thérapeutique prévisible 1 critère = hospitalisation

Facteurs de risque de mortalité (1) Age > 65 ans (surtout âge physiologique) Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébro-vasculaire (antécédent d’AVC ou d’AIT) Insuffisance rénale chronique Hépatopathie chronique (cirrhose) BPCO Immunodépresseurs dans les 6 derniers mois (corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs…) Splénectomie, SIDA (< 500 CD4/mm3) Drépanocytose homozygote Vie en institution, cachexie Hospitalisation dans l’année

Facteurs de risque de mortalité (2) Age ≤ 65 ans + 0 ou 1 FRD Age > 65 ans + 0 FDR Age ≤ 65 ans + ≥ 2 FRD Age > 65 ans + ≥ 1 FDR Traitement généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée

4- Traitement ambulatoire des pneumonies

Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion de pneumocoque 1er choix Echec à 48 heures Amoxicilline 1 g X 3 PO Macrolide Ou Pristinamycine Ou Fluoroquinolone anti-pneumococcique (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Si pas de FQ, quelle soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion d’atypiques 1er choix Echec à 48 heures Macrolide Amoxicilline 1 g X 3/j PO Ou Pristinamycine 1 g X 3 PO Ou FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Pneumonie du patient sans comorbidité : doute entre pneumocoque et atypique 1er choix Echec à 48 heures Amoxicilline 1 g X 3 PO FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Pristinamycine Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Sujet avec comorbidités Sujet âgé hors institution sans signes de gravité 1er choix Echec à 48 heures Amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3 PO Ou FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Ceftriaxone 1 g IV, SC ou IM Hospitalisation Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Pneumonie au décours d’une grippe 1er choix 2ème choix Amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3 PO Pristinamycine Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Durée de traitement 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) 14 jours si gravité. Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

B- Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO

Bronchite chronique non obstructive VEMS/CV  70 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants. .Absence de dyspnée BPCO peu sévère (grade I) VEMS/CV  70 % VEMS > 80 % BPCO moyennement sévère (grade II) 30 % < VEMS < 80 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents. .Dyspnée d’effort BPCO sévère (grade III) VEMS < 30 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants. .Dyspnée au moindre effort ou de repos.

Indications de l’antibiothérapie Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué, en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf. diapositive précédente) Absence de dyspnée : pas d’antibiotique (Recommandation de grade A) Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectoration franchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C) Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos : antibiotique systématique (Recommandation de grade A)

Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Pas de dyspnée Pas d’antibiotique Dyspnée d’effort Antibiotique si expectoration franchement purulente Amoxicilline 3 g / j Ou C2G orale Ou C3G orale Ou macrolide Ou pristinamycine ou télithromycine En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Dyspnée de repos ou au moindre effort Antibiotique systématique Et hospitalisation Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 PO Ou ceftriaxone 1 g / j IM/IV/SC Ou FQAP : Levofloxacine 500 mg/j Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Durée de traitement 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

Merci de votre attention ! Bonne soirée.