Le calendrier vaccinal 2013: et après? Professeur Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Journée ISBA Lyon 16 novembre 2013

Conflits d’intérêt Déclaration Publique d’Intérêt consultable sur le site du HCSP (www.hcsp.fr ) Pas de conflit d’intérêt sur le thème abordé (en dehors de la fonction de Président du CTV et des liens avec le Ministère de la Santé…)

D.Floret

Depuis la sortie du calendrier 14 avis ou rapports publiés Quelques avis en instance de l’être ou en attente Et pas mal de dossiers en cours d’investigations… Qui vont modifier le calendrier 2014…

Devant une plaie, l’administration immédiate d’une dose d’anatoxine tétanique est recommandée lorsque la personne n’est pas à jour de ses vaccinations. Si en outre, la plaie est majeure ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique, l’administration d’une dose d’immunoglobulines tétaniques complètera cette prévention L’utilisation d’un vaccin trivalent (dTPolio) voire tétravalent (dTcaPolio) devrait être préférée au vaccin tétanique monovalent

Rougeole: le calendrier vaccinal 2013 et ses conséquences Tous les enfants (y compris ceux accueillis en collectivité) doivent recevoir leur première dose de ROR à 12 mois Seconde dose à 16-18 mois Malgré une pression pour avancer la vaccination à 9 mois Répartition par âge des cas de rougeole durant l’épidémie de 2008- 2011

Pourquoi ne pas avoir avancé l’âge de la vaccination à 9 mois L’immunogénicité vis-à-vis de la rougeole est significativement inférieure lorsque le vaccin est administré avant 1 an: Vaccin MMM-VaxPro: Après la 1° dose à 9 mois: séroconversion 72,6 % [68,5-76,5] contre 90,2 %) [87,0-92,8] si vaccination à 12 mois Après la seconde dose: vaccinés à 9 mois: 94,9 % [92,6-96,7] et 98,8 % [97,3-99,6] si vaccinés à 12 mois

MGT des anticorps Après la première dose Initiée à 9 mois 942 [808 ; 1 098] mUI/ml Initiée à 12 mois 2 500 [2 199 ; 2 841] mUI/ml Après la seconde dose 1 817 [1 645 ; 2 006] mUI/ml 2 703 [2 492; 2 933] mUI/ml La vaccination à 9 mois entraîne une moindre immunogénicité qui persiste après la seconde dose

La vaccination précoce génère plus d’échecs vaccinaux Etude du CDC: pour la vaccination à 1 dose, efficacité 84,0 % (IQR, 72,0%–95,0%) chez les enfants vaccinés à entre 9 et 11 mois versus 92,5 % (IQR, 84,8 %–97,0 %) chez les enfants vaccinés à 12 mois ou plus (Uzicanin A, & al J Infect Dis 2011; 204(Suppl 1): S133-48) Etude réalisée au Québec lors d’une épidémie scolaire: efficacité vaccinale de 93% chez les enfants ayant reçu leur première dose de vaccin à 12 mois et de 97,5% chez les enfants vaccinés à 15 mois ou plus (de Serres G, et al. Clin Infect Dis. 2012; 3: 394-402)

Les questions posées après ces données Comment vacciner les nourrissons qui relèvent d’une vaccination avant l’âge de 1 an? Voyageurs Post exposition Faut-il administrer une 3° dose aux enfants qui ont été vaccinés avant l’âge de 1 an?

Le Haut Conseil de la santé publique recommande que les nourrissons âgés de 6 à 11 mois pour qui une vaccination contre la rougeole est requise reçoivent le vaccin rougeole monovalent Rouvax®. Ils devront recevoir par la suite deux doses de vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole(1° dose à 12 mois, 2° dose à 16-18 mois) en respectant un intervalle minimal de un mois entre la dose de vaccin monovalent et la première dose de vaccin trivalent, ainsi qu’entre les deux doses de vaccin trivalent. Des dispositions doivent être prises pour que le vaccin rougeole monovalent Rouvax® soit effectivement disponible

Que faire chez les enfants qui ont été vaccinés avant 1 an? Pas de données françaises sur les échecs vaccinaux dans cette circonstance en France Le nombre d’enfants des cohortes de naissances 2004- 2011 vaccinés avant 1 an a été estimé à près de 1 million. 33,4 % de la cohorte de 2010 (environ 275 000 enfants) seraient dans ce cas (InVS) Il est probable que le défaut d’immunogénicité de la vaccination précoce impacte essentiellement la protection au long cours

le Haut Conseil de la santé publique: Ne recommande pas, dans la situation épidémiologique actuelle, l’administration d’une troisième dose de vaccin ROR aux enfants ayant reçu une 1ère dose de vaccin trivalent avant l’âge de 12 mois. Recommande de vérifier que les enfants vaccinés avant l’âge de 12 mois ont effectivement reçu une seconde dose de vaccin et, à défaut, de compléter la vaccination. Recommande qu’une troisième dose de vaccin ROR soit administrée chez les personnes ayant initié leur vaccination avant l’âge de 12 mois dans les situations suivantes : en post-exposition dans les 72 heures suivant le contage rougeoleux nouvelle flambée épidémique de rougeole enfants devant voyager en pays de haute endémicité de la rougeole.

le Haut Conseil de la santé publique : ne recommande pas la vaccination systématique contre l’encéphalite japonaise pour tous les voyageurs qui se rendent en Asie ou en Océanie ; recommande la vaccination par le vaccin Ixiaro® pour les personnes âgées de 2 mois et plus, dans les circonstances suivantes : séjour (quelle qu’en soit la durée) avec exposition en milieu extérieur, dans une région endémique, plus particulièrement dans les zones rurales expatriation dans un pays situé dans la zone de circulation du virus toute autre situation jugée à risque par le médecin vaccinateur.

Source: Réseau Sentinelle Les oreillons Source: Réseau Sentinelle Bilan annuel 2011 Division par 100 de l’incidence entre 1986 et 2011 Age médian: 5 ans en 1986, 16,5 ans en 2011 Statut vaccinal: 2006: 98% non vaccinés- 2011: 69% vaccinés

Alerte sur les oreillons Surveillance par le Réseau Sentinelle Diagnostic purement clinique Données de 2011: Taux d’incidence estimée: 9/ 100 000 (4- 14) Incidence annuelle estimée: 5 841 cas (2 187- 8 865) La grande presse a fait état (à partir de la base de données non consolidées du Réseau Sentinelle) d’une explosion des oreillons (> 13 000 cas en 7 mois) données non validées et peu vraisemblables

La problématique actuelle: printemps 2013 Cas groupés signalés par les ARS Survenue dans des collectivités d’adolescents/ adultes jeunes: internats, grandes écoles, universités et plus récemment casernes 5 régions concernées: Rhône-Alpes, Champagne-Ardennes, Nord-Pas-de-Calais, Ile-de-France et Aquitaine 7 foyers investigués en milieu étudiant (+ 1 caserne). Age médian: 21 ans. Sur 125 cas documentés: 25% vaccinés à 1 dose 73% vaccinés à 2 doses 3 cas non vaccinés

Le Haut Conseil de la santé publique : Ne recommande pas l’administration en population générale d’une troisième dose de vaccin rougeole, oreillons, rubéole. Le HCSP rappelle que l’efficacité vaccinale est de l’ordre de 85 % 10 ans après l’administration de la seconde dose et que les personnes vaccinées à deux doses ont un risque de complications significativement diminué Recommande qu’en situation de cas groupés d’oreillons dans une collectivité, 2 à 3 cas soient documentés sur le plan virologique par un diagnostic moléculaire (PCR). Les prélèvements de préférence salivaire ou de gorge, doivent être effectués dans les 4 à 5 jours suivant l’apparition du premier symptôme

Le Haut Conseil de la Santé Publique: Rappelle que, chez les personnes ayant été en contact, les mesures de prophylaxie post-exposition (vaccination ou immunoglobulines) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Il en est de même des mesures d’exclusion de la collectivité Recommande qu’en situation de cas groupés en collectivités (écoles, universités, internats, casernes, clubs sportifs…), outre une mise à jour du statut vaccinal, une troisième dose de vaccin soit systématiquement proposée aux personnes déjà vaccinées à deux doses et dont la seconde dose a été administrée depuis plus de 10 ans.

IIMC et HSH Survenue récente de trois cas d’infections invasives à méningocoque C chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et résidant en Ile-de-France. Des cas d’IIM C sont survenus chez des HSH dans la ville de New-York entre octobre 2010 et février 2013. Quatre cas ont également été rapportés à Los Angeles. En Europe, trois IIM C sont survenues en 2013. Souches proches

Le Haut Conseil de la santé publique considère que sont exposés à un sur-risque d’IIM C : les HSH vivant en Ile-de-France et qui vont fréquenter dans les trois mois à venir les lieux de convivialité ou de rencontre gays parisiens, les HSH résidant en France et souhaitant se rendre à un ou des rassemblements gays organisés sur le territoire national ou en Europe durant les trois mois à venir. Il recommande pour ces populations : que la vaccination soit étendue et proposée aux personnes âgées de 25 ans et plus

Vaccination pneumocoque: le contexte Obtention (par paliers) d’une AMM du vaccin Prevenar13® chez les adultes > 50 ans puis les enfants de 5 à 17 ans puis les adultes de 18 à 49 ans Liste des pathologies rendant éligibles à la différentes chez l’enfant et chez l’adulte (Pneumo23®). Restrictive/ certains pays Incertitude concernant l’impact de la vaccination des adultes par Prevenar13® : il est attendu que la vaccination des enfants avec une couverture vaccinale élevée entraîne une immunité de groupe avec un impact sur l’incidence des IIP de l’adulte. Une vaccination large des adultes en dehors des personnes à risque avéré aurait d’autant moins d’intérêt que cet impact serait plus fort. L’effet protecteur de cette vaccination vis-à-vis des pneumonies chez l’adulte ne devrait être connu qu’en 2014 après publication des résultats de l’étude d’efficience actuellement en cours aux Pays-Bas

Avantages/ inconvénients du vaccin conjugué/ vaccin non conjugué En faveur du Pneumo23: meilleure couverture sérotypique En faveur du vaccin conjugué: Meilleure réponse immune sur la plupart des 13 sérotypes (mais pas de preuve de meilleure efficacité sauf certaines catégories d’immunodéprimés Immunité mémoire Effet sur le portage (immunité de groupe) Pas de phénomène d’hyporéponse

Liste révisée de personnes éligibles à la vaccination commune enfants > 2 ans, ado, adultes Des patients immunodéprimés patients aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) patients atteints de déficits immunitaires héréditaires patients infectés par le VIH patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; patients transplantés ou en attente de transplantation d’organe solide patients greffés de cellules souches hématopoiétiques patients traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique patients atteints de syndrome néphrotique

Liste révisée: non ID cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthmes sévères sous traitement continu ; insuffisance rénale ; hépatopathies chroniques d’origine alcoolique ou non ; diabète non équilibré par le simple régime ; patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires.

Recommandations vaccinales Pour les personnes immunodéprimées ainsi que pour les patients atteints de syndrome néphrotique, les personnes porteuses d’une brèche ostéo-méningée, d’un implant cochléaire ou candidates à une implantation,, le HCSP recommande que : Les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent une dose de VPC 13 suivie 8 semaines plus tard d’une dose de vaccin VP 23. Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin VP 23, reçoivent une dose de vaccin VPC 13 suivie, 8 semaines plus tard, d’une dose de vaccin VP 23. Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et les adultes appartenant à la liste des malades présentant un risque élevé d’IIP sans immunodépression ni brèche ni implant, le vaccin recommandé reste le vaccin VP 23. Il n’existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures.

11 juillet 2013 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20130711_aluminiumetvaccins.pdf

Depuis plus de dix ans, la France fait l’objet de débats relatifs à la sécurité de l’aluminium utilisé comme adjuvant dans la plupart des vaccins dans tous les pays du monde et ce depuis plus de soixante ans. Le Haut Conseil de la santé publique, à la demande de la DGS, a réalisé une revue critique de la littérature sur l’aluminium dans les vaccins et une analyse bénéfices/risques de l’aluminium comme adjuvant dans les vaccins. Figurent également des données actualisées de pharmacovigilance, les mécanismes d’action des adjuvants, les alternatives aux adjuvants à base de sels d’aluminium, ainsi que des données toxicologiques sur l’aluminium. Le HCSP estime que les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au regard de leur balance bénéfices/risques. Il recommande la poursuite des vaccinations conformément au calendrier vaccinal en vigueur et met en garde contre les conséquences, en matière de réapparition de maladies infectieuses, que pourrait avoir une baisse de la couverture vaccinale résultant d’une remise en cause des vaccins contenant de l’aluminium en l’absence de justification scientifique. Par ailleurs, le HCSP encourage la poursuite des recherches visant à évaluer la sécurité des adjuvants disponibles et en développement

Vaccination hépatite B/ Professionnels de santé Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs Ac anti-HBc non détectés Ac anti-HBc détectés Vaccination menée à terme et documentée Dosage Ag HBs et ADN VHB OUI NON Ac anti-HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l et Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ac anti-HBs < 10 UI/l et Ag HBs Θ ADN VHB Θ ≥ 10 UI/l < 10 UI/l < 10 UI/l ≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * Vérifier Ac anti-HBs ou < 10 UI/l ≥ 10 UI/l Ag HBs + Ac anti-HBs ou ADN VHB + ≥ 10 UI/l < 10 UI/l Immunisé Non répondeur Immunisé Avis spécialisé Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique * Sauf cas particulier voir II.1 4° de l’annexe 1 de l’arrêté Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B