Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs Jacques Brochu, M.D. Professeur de clinique Département d’anesthésiologie Université Laval Le 24 janvier 2008

Plan Historique Épidémiologie Principes éthiques Communication Soins palliatifs et soins intensifs Retrait de la ventilation Conclusion

Historique Moyen âge : hospice 1967 : Hospice St-Christophe Cecely Saunders : approche holistique 1990 : « Culture curative » vs « culture palliative » USI vs hospice

Épidémiologie Décès aux soins intensifs ENQUÊTE EUROPÉENNE 31 417 admissions 3 918 décès (13,5 %) 21 % USI + RCR 41 % Abstention 36 % Interruption 2 % Euthanasie The Ethicus study, JAMA 13 2003, vol 290, no 6 : 790-797

Épidémiologie Décès aux soins intensifs ENQUÊTE AMÉRICAINE 74 502 admissions 6 303 décès (9 %) 24 % USI + RCR 34 % Abstention 36 % Interruption 6 % Mort cérébrale Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 : 1163-1167

Définies par le patient Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Mort digne Valeur absolue Valeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient Paternaliste Collaborateur

Principes éthiques Autonomie Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992 Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité USA : Patient Self-Determination Act 1990 Québec : Réforme du code civil en 1994 Articles 10 à 25, Code civil du Québec

Droit à la vérité Droit au pronostic honnête « Framing » Nature de la maladie Risques prévisibles Choix possibles Option de ne pas traiter Répondre aux questions « Framing » Articles 10 et 29, Code civil du Québec

Distinctions éthiques Soins ordinaires = Soins extraordinaires Proportionnalité Souffrances >> bienfaits Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Mourir dans la dignité CONCEPTS FONDAMENTAUX Futilité Proportionnalité Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiques Euthanasie Suicide assisté  Soulager et laisser mourir DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiques SOINS PALLIATIFS  ABANDON THÉRAPEUTIQUE Relation fiduciaire avec le patient L’autonomie La lucidité L’humanité La fidélité Conseiller Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Frontières de l’autonomie Futilité Autonomie Paternalisme DÉFINITIONS Physiologique Quantitative Centrée sur les ressources Intégrité professionnelle « CENTRÉE SUR LE PATIENT » Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

Futilité Décisions des patients et des familles Diagnostic primaire NON Race Éducation Handicap physique Décideur privilégié Support familial « OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE » Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

P A L T C U R Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132 F I N D E ÉVALUATION P A L T C U R Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

Histoire naturelle d’un épisode de soins Âge Indices de sévérité Volontés du patient? Incertitude du Pronostic Religion du médecin Culture organisationnelle (Oregon vs New York) NON Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

Ventilation mécanique prolongée Communication Ventilation mécanique prolongée Oui Non Volonté 10 % 90 % Discussion avec leur médecin Souhait de discussion 20 % 80 % Beaucoup d’interventions non désirées SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

SUPPORT phase II : résultats Communication SUPPORT phase II : résultats Risque relatif Temps médian pour ONR 1.02 (0.9 – 1.15) Entente sur le ONR 1.22 (0.99 – 1.49) États indésirables (exemple : coma) 0.97 (0.87 – 1.07) Douleur 1.15 (1.00 – 1.33) Ressources 1.05 (0.99 – 1 .12) SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 : 1591-1598

Attentes en fin de vie Éléments les plus importants : Confiance envers le médecin traitant Éviter la prolongation de la mort Droit à la vérité Préparer la fin de vie CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

Définition Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL : ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il s’agit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL. OMS

Interruption thérapeutique Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient Abstention est moralement équivalente à l’interruption thérapeutique Le corollaire de 1 et 2; l’abstention thérapeutique justifie l’interruption de tous les traitements en cours Toute action avec l’INTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale

Doctrine du double effet 4 RÈGLES Acte en soi doit être bon L’intention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement) Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort) Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

Doctrine du double effet 1. Nature de l’acte 2. L’intention de l’acteur 3. 4. Circonstance « La fin ne justifie pas les moyens » Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

Traitement des symptômes Guidelines Narcotiques selon échelle équianalgésique Voie d’administration Protocole de titrage Règles pharmacocinétiques et dynamiques Traitement des effets secondaires Traitements adjuvants Anticonvulsivant Stéroïdes CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

Doctrine à double effet Protocole de retrait thérapeutique Préparation Sédation/analgésie Sevrage ↑ doses narcotiques : 2 à 3 X benzodiazépine : 7 X Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5 Temps au décès : inchangé

Doctrine à double effet

Retrait des soins de ventilation Humaine et scientifique Sevrage du ventilateur Extubation

Sevrage du respirateur Procédure progressive CONFORTABLE Sédation adéquate  5 – 10 min 21 % O2 et Zeep 5 min Sevrage VOI ou AI 5 – 20 min Extubation ou pièce en T Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135

Sevrage progressif Respiratoire  rythme respiratoire  SaO2  ETCO2 Confort Échelle clinique  BIS Temps de survie  Score de sévérité Conscience Analgésie/sédation NON Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77

Extubation vs pièce en T Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée 13 %  Extubation terminale 33 % Sevrage terminal 54 % Les deux Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77 Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

Sevrage vs Extubation Chirurgien Sevrage terminal Anesthésiologiste Pédiatre Interniste Extubation terminale Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

Choix singularisé et centré sur le PATIENT EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES Symptômes +++ +  Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE NON-MALFAISANCE Sédation +++ +  Discussion avec les proches DOUBLE EFFET DOUBLE EFFET Agonie + +++ Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

Choix singularisé et centré sur le PATIENT EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES Symptômes +++ +  Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE Sédation +++ +  Discussion avec les proches DOUBLE EFFET Agonie + +++ Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

Conclusion Culture « CURATIVE » Culture « PALLIATIVE » Moyens utilisés « Outcome » : décès Évaluation + Jugement « Outcome » Moyens utilisés INTENTIONS

The secret of the care of the patient is caring for the patient Francis Peabody

VNI et soins palliatifs Clarifier l’objectif VNI Ventilation sans intubation Symptomatiques Curatif Palliatif Monitoring  Sédation Inconfort Sans monitoring Sédation PRN Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:435-451

Curares Aucune place en retrait thérapeutique Circonstances acceptables Impossibilité d’un renversement en temps utile Myopathie sévère au curare Évolution rapide : aucun renversement en temps utile Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

Attentes en fin de vie Famille très cohérente avec le patient Consentement substitué Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic) CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

Réanimation Cardio Respiratoire Communication Réanimation Cardio Respiratoire Oui Non Volonté 70 % 30 % Discussion avec leur médecin 25 % 75 % Souhait de discussion 40 % 60 % SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

Symptômes : autres modalités Délirium : Tx spécifique Autres Tx : pas de sevrage L’accès au patient est impératif : Moniteur – tubes – etc. CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

Traitement de dyspnée Non pharmacologiques Pharmacologiques CONFORT O2, Vaponephrine, VNI Pharmacologiques Narcotiques : 1ère ligne Benzodiazépines : adjuvant CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. » « Non, vous ne pouvez pas!  Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »