Constats de Médecins du Monde sur les difficultés d’accès aux soins des populations vulnérables en France. Dr Jean-François Corty, Directeur des Missions France Basées sur les observations des équipes de terrain Clermont-Ferrand, le 4/07/2012

Cadre politique général de MDM: les grands principes Objectif: apporter une aide médicosociale aux plus vulnérables et témoigner de leur état de santé/du système de santé/contexte politique Démarches médicales curatives et préventives; accès aux soins et aux droits: dynamique de résistance et d’innovation Transférer vers le droit commun les patients et les projets Forte inscription dans les réseaux associatifs

Cadre politique général de MDM suite… Implication des usagers (travailleurs pairs: santé communautaire) Défense de politiques de santé solidaires, ici-la-bas Modèle bénévolats-salariés: conjonction d’intérêts et de valeurs MDM n’est pas un auxiliaire d’état: logique propre, désintéressement

La politique opérationnelle en France Typologie populationnelle: les migrants/ les SDF/les usagers de drogue/travailleurs du sexe Thématiques transversales: diagnostic et prévention des pathologies infectieuses: Tuberculose, VIH, Hépatites B et C, mais aussi santé mentale, mal logement Médecine de proximité (Centre d’accueil de soins et d’orientation; actions mobiles) Observatoire de l’accès aux soins: pilotage des opérations, rôle de sentinelle épidémiologique, outils de plaidoyer (rapport annuel, enquêtes spécifiques)

MdM est présent en France dans 30 villes avec 103 programmes… 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation 1 centre de soins pour enfants à Mayotte 72 actions mobiles de proximité 9 programmes de réduction des risques liés à l’usage de drogues Médecins du Monde existe depuis 1980. En 1986, l’association, qui n’intervenait jusque là qu’à l’international, décide d'agir également en France : c'est la création de la mission France. Médecins du Monde est aujourd’hui présent en France dans 30 villes avec 103 programmes (21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso), 1 centre de soins pour enfants à Mayotte, 72 actions mobiles d’accès à la prévention et aux soins et 9 programmes de réduction des risques liés à l’usage de drogues), à partir desquels l’association témoigne des conditions de vie et des difficultés d’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables, qu’il s’agisse des personnes vivant à la rue ou dans des squats, avec un statut administratif précaire sur le territoire, des demandeurs d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues...

CONSTAT Difficultés d’accès aux soins des populations vulnérables Rapport de l’observatoire de l’accès aux soins synthèse 2010

Une population jeune et majoritairement étrangère En 2010 : 28 160 personnes reçues lors de 59 316 passages, 42 525 consultations médicales et dentaires (+10% en deux ans) Une population jeune : âge moyen = 33.5 ans ; 12% de mineurs Très majoritairement étrangère (92%), 151 nationalités différentes Idée du volume d’activité : En 2010, les 21 Caso ont accueilli 28 160 personnes différentes lors de 59 316 passages et effectué 42 525 consultations médicales et dentaires. Les personnes ne reviennent pas toujours au centre pour consulter un médecin / 62 % des patients n’ont vu le médecin qu’une seule fois, mais pour rencontrer les psychologues ou les travailleurs sociaux. L’activité de ces derniers a été particulièrement soutenue en 2010 avec plus de 18 000 consultations, le plus souvent pour des questions liées à la couverture maladie mais aussi pour des questions d’ordre social plus larges liées à l’hébergement, au logement, aux aides financières, à l’aide alimentaire ou encore à la situation juridique. Les personnes que nous rencontrons dans les centres sont jeunes, puisque 69 % ont moins de 40 ans, et leur âge moyen est de 33,5 ans. L’importance de la proportion de mineurs est extrêmement préoccupante. En principe, ils doivent être protégés, bénéficier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité sociale, en vertu de la CIDE, signée en 1989, rentrée en vigueur en 1990 en France… Aucune restriction dans l’accès aux soins // Pourtant en 2010, près de 12 % des patients sont mineurs, proportion aussi élevée qu’en 2009 et en nette augmentation par rapport aux années précédentes. Pas épargnés par les difficultés de logement, à peine vaccinés, sans couverture maladie  Références récentes circulaires AME (février et septembre 2011) : premières réponses mais pas encore suffisantes, puisque c’est bien évidemment la CMU qui doit être accordée à tous les mineurs vivant sur le territoire Elles sont majoritairement étrangères (92 %), et, parmi les étrangers, 66 % résident en France depuis moins de 1 an. Notons toutefois que près de 20 % des personnes sont en France depuis plus de 3 ans. Seule la dernière date d’entrée en France compte pour l’accès aux droits. La plupart des étrangers considérés comme primo-arrivants comptent en fait une durée cumulée en France plus importante (au moins un an de résidence pour la moitié d’entre eux). Les origines sont très diverses, avec 151 nationalités représentées (besoins de traducteurs + + +).

Profil socio-économique: des logiques de survie Absence de ressources (98% sous le seuil de pauvreté) Précarité ou absence de logement (seuls 24% ont un logement stable) Insalubrité (32%), surpeuplement (55%) Absence de couverture maladie, alors que les ¾ y ont droit 8% des femmes enceintes et 9% des mineurs suivis sont dans la rue L’année 2010 est marquée par une détérioration globale des conditions de logement // depuis 2008 une diminution du nombre de personnes disposant d’un logement stable mais une proportion plus élevée de personnes hébergées par une association ou un organisme ou en logement précaire. De plus, le nombre de logements considérés par les personnes comme dangereux pour la santé croît dans des proportions importantes entre les deux périodes : 27, % en 2008 contre 32 % en 2010 / impact sur la santé. Surpeuplement dans 55% des cas, les ¾ des mineurs vivent dans des conditions de surpeuplement. La situation des familles ayant des enfants mineurs est au moins aussi préoccupante que celle des autres patients rencontrés dans les Caso, avec seulement 21 % d’entre elles disposant d’un logement stable. Les autres sont dans un logement précaire (37 %) ou hébergées par un organisme ou une association (33 %), 9 % sont sans logement. Dispositif d’accueil des demandeurs d’asile en crise // Insuffisance du nombre de places pour les DA  demandeurs d’asile, familles entières à la rue Crise de l’hébergement d’urgence (manque de places ou dispositifs inadaptés) / tension accrue à la fin de l’hiver 2011 // baisse des subventions / réduction drastique du nombre de places / à la rue de nombreuses familles, des femmes enceintes, des personnes malades Absence de ressources (seuil de pauvreté selon les revenus 2008 - 949 euros), situation administrative précaire, augmentation en 3 ans de 45% des personnes concernées par l’asile (38%), la moitié des personnes sont sans titre de séjour. absence de couverture maladie alors que les ¾ y ont droit Près de 76 % des patients, au regard de leur situation personnelle, relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie (51 % de l’AME, 24 % de l’assurance maladie et 2 % ont des droits dans un autre pays européen). Les autres personnes, près du quart, ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en raison du critère de résidence de 3 mois en France. Leur seul recours dans le système de soins de droit commun reste les Pass ou le fonds hospitalier « soins urgents et vitaux », quand ces dispositifs existent et qu’ils sont connus et opérationnels.

Des données médicales préoccupantes + 10% d’activités en deux ans Faible couverture vaccinale (28 à 44% selon les vaccins) Parmi les mineurs: 1/3 suivis en PMI, 1/3 à jour des vaccins classiques (parfois 10% sur certains terrains), cas de malnutrition (Mayotte: 11% malnutrition aigue modérée et 2% de malnutrition aigue sévère) 45% des patients nécessitent un suivi d’au moins 6 mois (HTA, diabète, troubles psychiques, asthme)

Des données médicales préoccupantes suite… Retard de suivi de grossesse: dans 50% des cas, seulement 32% pour des soins prénataux (8% dans la rue) Des prévalences élevées du VIH et des hépatites (10 fois plus qu’en population générale) Cas de tuberculose élevés parmi les personnes dépistées (1,3% des patients dépistés) Augmentation du retard de recours aux soins: de 11% en 2007 à 24% en 2010

De nombreux obstacles à l’accès aux soins Méconnaissance des droits et des structures (27%) Barrière linguistique (26%) Difficultés administratives (25%) Difficultés financières (7%) Refus de soins de certains professionnels de santé pour les bénéficiaires de la CMU et de l’AME Peur des arrestations : 60% des personnes en situation irrégulière limitent leurs déplacements ou activités de peur d’être arrêtées Si la loi CMU a présenté une avancée considérable pour l’accès aux soins de plus de 4 millions de personnes (même si non recours important et persistance des refus de soins), elle a eu pour effet de concentrer les problèmes d’accès aux soins pour les étrangers en situation administrative précaire. C’est ce que nous constatons au travers du changement de profil des publics reçus depuis 2000 et des difficultés rencontrées pour accéder aux soins. Le maintien d’un double système cmu et ame « ghettoisation sanitaire des sans-papiers » :: complexité du droit en matière d’immigration / assurance maladie / personnes indument basculées vers l’AME / complexité grandissante pour accéder aux droits / généralisation des demandes abusives de justificatifs / multiplication des pièces à fournir, pour certaines hors cadre légal, dans un contexte de suspicion généralisée et de lutte contre la fraude concentrée sur les plus précaires, pourtant quasi-inexistante, Il existe toujours des difficultés pour obtenir une domiciliation auprès des CCAS (même si l’on peut noter par ci et là des améliorations, encore trop rarement) désormais double obstacle : refus du principe de l’adresse Délais d’instruction, rallongés, donc retard dans l’ouverture des droits (3 à 4 mois, voire 6 mois) Mise en place des points uniques pour instruire ou retirer la carte d’AME (à Paris, 3 points dédiés à l’instruction, queue à 6 heures du matin) Méconnaissance des droits, les personnes ignorent à quels droits elles peuvent prétendre et où s’adresser pour les faire valoir, des difficultés à s’orienter dans le sytsème de soins Barrière linguistique : reste un véritable frein à la prise en charge (accès aux droits, mais également la prise en charge médicale). Probablement sous estimée si l’on considère le seul fait que la présence d’un traducteur a été nécessaire dans plus d’une cs sur deux / recours à l’interprétariat professionnel / p en ch de l’interprétarait profe dans le coût d’une cs méd Par ailleurs, ce que les équipes de MdM pressentaient comme un effet de la crise financière commence à être visible dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources « trop importantes » pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour souscrire à une mutuelle. Même si elles sont encore très minoritaires, c’est un indicateur que nous continuons à surveiller. Au regard de l’augmentation constante du reste à charge laissé par l’assurance maladie (participations forfaitaires, franchises (citer enquêtes), déremboursements de certains médicaments, augmentation du forfait hospitalier, bénéficier d’une complémentaire santé est devenu déterminant. Effets de seuils radicaux et sans appels (648 euros) pour l’AME, l’aide à la CS ‘au-dessus du seuil CMU) = 1ère réponse, mais pas suffisante Le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins, avec pour effet des ruptures de soins ou le rélégation accue des populations dans des lieux retirés

CONSTAT Contexte général en 2010-2011 Des logiques de survie en milieu hostile

Crise économique mondiale majeure, remise en question du système solidaire 8,2 millions de pauvres en 2009 soit 13,5% de personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté (moins de 954 euros mensuels) (Insee août 2011) Detricottage progressif du système: baisse des remboursement, restes à charge plus important, seuils d’obtention d’aide qui n’évolue pas

Radicalisation politique et sécuritaire Les roms et le discours de Grenoble (été 2010) Expulsion du territoire: en métropole (26000), Mayotte (25000) Expulsion des lieux de vie sans proposition de relogement (rupture de soins, retards de recours aux soins) AME/DASEM: l’entreprise de destruction Climat de défiance entre acteur humanitaire et médicosociaux et le pouvoir politique = Tension entre enjeux de santé publique et politique migratoire sécuritaire: paradoxes sanitaires

Le retour des épidémies de la précarité La rougeole: retour en France (20000 cas) et Europe depuis 2007 La tuberculose (8 cas/100000 population générale, 120 cas/100000 en population à la rue) Hépatite A, Shigellose La malnutrition aigue (Mayotte) Hépatite C chez les usagers de drogue par voie intra-veineuse (60% infectés)

Dispositifs de droit commun insuffisants: des Sans Domicile Fixe aux Sans Domicile Crise de l’hébergement d’urgence Manque de logements pérennes avec accompagnement médicosocial adapté Manque de place en CADA PASS insuffisantes

Le besoin impérieux d’innover

Projets innovants en cours Historiquement: Contribution à la loi de lutte contre les exclusions en 98 saturnisme; RDR: PES, Méthadone ERLI: Projet Education aux risques liés à l’injection avec les association Gaia Paris et Sida Parole (évaluation Aides/Inserm/ANRS) Projet médiation sanitaire (Rom) Projet sur le mal logement: favoriser l’obtention d’habitats moins insalubres Projet santé mental (évitement aux incarcérations)

Projets et dispositifs innovants à venir Prise en charge curative et préventive de la Tuberculose en contexte d’expulsion des lieux de vie et de territoire (dépistage, suivi individualisé, démarches transnationales) Salles de consommation expérimentales Santé communautaire et travailleurs pairs: missions prostitution dans les bars à hôtesse; dépistage Vih en Guyane Voir ce qu’on ne voit pas: précarité en zone rural, les personnes âgées, milieu carcéral

Actions et outils innovants Tests de dépistage rapide VIH (VHC à venir) Intervention d’urgence: campagne de vaccination en période épidémique, activités logistiques (distribution NFI, accès à l’eau, hygiène) Judiciarisation: contentieux: Mayotte (TASS-Convention internationale des droits de l’enfant); Guyane (pour ouverture des droits à la CMU et CMUc); entraves à l’action? RESISTANCE: mobilisation sur AME (documentation impact des réformes) et sentinelle sur le dispositif DASEM

Pour CONCLURE Contexte qui se radicalise: plus de pression sur les bénéficiaires et sur les acteurs de l’aide Nécessité de résistance et d’innovation des ONG: continuer à rendre visible des problèmes graves en mettant simultanément en œuvre des solutions = tension entre enjeux de santé publique et enjeux sécuritaires et les paradoxes sanitaires qui en découlent (lien europe) Plus que jamais, réaffirmer l’indépendance des acteurs humanitaires, avec logique propre dans l’action, en tension avec le politique Refuser toute délégation de la gestion de la misère sociale par les autorités