LE COMBLEMENT DES RIDES ACTUALITES Annik Pons-Guiraud 4 Mai 2007

AUJOURD’HUI  +++ Nombre de demandes des patients  +++ Nombre de produits injectables dégradables  +++ Nombre des indications  +++ Nombre de produits à base d’acide hyaluronique réticulé  ++ Nombre de produits à base d’AH non réticulé  + Nombre de produits dégradables lents  ++ Nombre d’effets secondaires à retardement avec les produits non dégradables injectés depuis 8 ans * Tous les produits ont le marquage CE

Restylane® Perlane® Vital® Touch ® Lipp COLLAGENES ● ORIGINE ANIMALE Zyderm®, Zyplast® Evolence® (porcine) ● ORIGINE HUMAINE Cosmoderm ® Cosmoplast® ACIDES HYALURONIQUES 1. RIDES ET SILLONS Hylaform ® Plus – Fine Line ● ORIGINE NON ANIMALE (biotechnologique) Restylane® Perlane® Vital® Touch ® Lipp Surgiderm® 18 - 30 - 24XP – 30 XP - Lipps Juvederm® 18-24-30HV Hydrafill ® 1.2.3. Softline – Softline max Rofilan® Matridur® Matrigel ® Téosyal ® Global –Deep - Kiss Esthelis ® Basic – Men - Soft Visagel® Puragen ® Coilingel ® Isogel ® 1.2 Varioderm ® Idune ® 8 – 12 - 20 1. RESTAURATION DES VOLUMES SubQ® Voluma ® Ultra Deep ® Isogel ® 3 ALCOOL POLYVINYLIQUE Bioinblue® CARBOXYMETHYL CELLULOSE/ POLYETHYLENEOXIDE Laresse® AGAROSE Easy-Agarose® POLYMETHYLMETACRYLATE (+ collagène) Artecoll® HYDROGELS ACRYLIQUES (+ acide hyaluronique) Dermalive® Dermadeep Novasoft ® GELS DE POLYACRYLAMIDE Evolution® Aquamid® Amazingel ® ALKYLIMIDES Bio-alcamid® DIMETHYLSILOXANE Bioplastique® Produits dégradables (6-18 mois) Produits non dégradables Produits dégradables lents (2-3 ans) AUTRES ACIDES HYALURONIQUES Matridex ® (+ dextran) Lastingel® (+ dextran) Reviderm® (+ dextran) POLYACRYLAMIDE Outline ® (suspendu) ACIDE POLYLACTIQUE New-Fill® Sculptra® HYDROXYAPATITE de CALCIUM Radiesse® TRIPHOSPHATE de CALCIUM Atlean ®

Que retenir de ce tableau ?

DE L’ACIDE HYALURONIQUE : POURQUOI ? PLACE PREPONDERANTE DE L’ACIDE HYALURONIQUE : POURQUOI ? - Ancienneté du produit (1995) - Biodégradabilité - Polysaccharide sans spécificité d’espèce ni de tissu pas de test ID avant injection - Origine non animale le plus souvent (biotechnologie) - Pouvoir hygroscopique considérable - Multiple choix des produits ± réticulés ou stabilisés - Sites et indications de plus en plus nombreux - Résultats satisfaisants - Effets secondaires immédiats minimes, retardés exceptionels - Durée in situ de 6 à 12 mois

ROLE POLYVALENT COMBLEMENT : VOLUMATEURS : HYDRATANT ET REVITALISANT : rides et ridules sillons plus ou moins profonds petites dépressions et cicatrices VOLUMATEURS : dépressions et fontes graisseuses contours du visage, pommettes, tempes HYDRATANT ET REVITALISANT :  pseudo-mésothérapie : joues, tempes, région labiale, cou, décolleté

Produits dégradables en 6-18 mois

Produits dégradables (récents) en 6-18 mois COLLAGENE ACIDE HYALURONIQUE Origine animale Evolence® Fortement réticulés VOLUMATEURS Multiplication des produits ± réticulés Produit faiblement stabilisé Restylane vital ® Non réticulé Idune ®

COLLAGÈNE PORCIN  Evolence®  Evolence breeze®

COLLAGÈNE PORCIN Utilisé en urologie, gastro-entérologie, orthopédie et cardio-vasculaire Réticulé par un sucre (ribose) = glycation Concentration 35 mg/ml Moins immunogène que le collagène bovin Résultats satisfaisants Pas de tests cutanés avant les injections, sauf exception après interrogatoire Durée : ≥ 12 mois

A.H. VOLUMATEURS SUB Q® – VOLUMA® – ULTRA DEEP® – ISOGEL3® Produits de comblement fortement réticulés Injectés profondément Remodelage des contours du visage Modelage des pommettes Comblement des lipoatrophies VIH (joues)

Produits résorbables lents

Produits dégradables ≥ 2 ans ACIDE HYALURONIQUE + DEXTRAN Matridex® Lastingel® Reviderm® CERAMIQUES Radiesse ® Atlean® POLYACRYLAMIDE Outline® ACIDE POLYLACTIQUE New-fill® Sculptra®

Polyester aliphatique ACIDE POLYLACTIQUE Polyester aliphatique Médical : NEW FILL® (Fev 2004) microsphères 40 à 60 µm en suspension dans gel de carmellose + mannitol Esthétique : SCULPTRA® : forme cristalline de haut PM  demi vie environ 18 mois

NEW FILL ® / SCULPTRA ® Injections profondes sans surcorrection Observer les dilutions recommandées NEW FILL : lipoatrophie des patients VIH traités (remboursement depuis 02/2005) SCULPTRA : rides profondes, dépressions volumateur pommettes, joues Eviter zones fragiles : Péribuccales, Périorbitaires, muqueuses

Effets secondaires (d’après l’étude de S. Auroy) IMMÉDIATS : œdème érythème hématomes régressifs en une semaine environ RETARDÉS : (≥ 18 MOIS) cordons fibreux, blanchâtres papulo-nodules palpables disséminés résorbables en 3 à 6 mois Granulomes type GACE possibles, durée ?

SUSPENDU DE FABRICATION ET DE COMMERCIALISATION POLYACRYLAMIDE OUTLINE® : 3 FORMES Fine : ½ vie 1 an Original : ½ vie 2 ans Ultra : ½ 5 ans correspondant au temps nécessaire pour éliminer 50 % du volume injecté et à la durée des résultats visibles intégration à la MEC dégradation sous l’effet des enzymes tissulaires pas de monomères d’acrylamide résiduels dans les préparations réactions inflammatoires après injections possibles réactions à corps étrangers ? SUSPENDU DE FABRICATION ET DE COMMERCIALISATION

LES CERAMIQUES BIOACTIVES Hydroxyapatite de Calcium : Radiesse® Triphosphate de calcium : Atlean® Rôle inducteur stimulant la fabrication d’un nouveau collagène

RADIESSE ® Microsphères d’hydroxyapatite de calcium + gel CMC Demi-vie : 12 mois Tenue : 2 ans ? Injections profondes dans rides profondes, sillons et dépressions Volumateur joues, tempes, menton Résultats satisfaisants Effets secondaires : peu de recul Dégradation lente et complète  IONS Ca + P  infiltration cellulaire autour de l’implant  structure analogue à celle du tissu environnant FORMATION PRÉALABLE DU TECHNICIEN

ATLEAN® Microparticules de 10 à 80 µm (40) βTCP (70 mg/ml) + acide hyaluronique (18 mg/ml) non réticulé ½ vie : 10 mois Injections des rides profondes et contours Réaction inflammatoire à corps étranger modérée et transitoire  dégradation des ions Ca et P  éliminination  réseau de néo-collagène Pas encore de recul

EFFETS SECONDAIRES DES PRODUITS DEGRADABLES

IMPLANTS DE COLLAGENE ET D’ACIDE HYALURONIQUE : les effets secondaires sont toujours reversibles plus ou moins rapidement

Réactions Effets secondaires Durée Traitement Evolution IMMÉDIATES 1 jour à 1 semaine - Injections trop superficielles - Hématomes - Érythème - Douleur - Œdème - Prurit rare - Folliculite acnéiforme - Poussées d’ herpès - Nécrose X semaines ± 8 jours 5-7 jours 8 jours Variable Aucun Glace, crème à l’arnica Corticostéroïdes locaux éventuels Antiseptiques locaux Aciclovir local et P.O. Cicatrisation spontanée ou dirigée Disparition spontanée ± lente Résolution spontanée sans séquelle Disparition spontanée sans séquelle Disparition Guérison Cicatrice ±marquée SEMI-RETARDEES 1 à 3 semaines - Pigmentation (AH) - inflammation non spécifique ± oedème 1 à 6 mois ≠ 3 mois Eventuellement topiques corrtisonés Dispairtion progressive RETARDEES 3 à 24 mois (rares) Collagènes et AH : -Allergies retardées rares -Erythème - Granulomes - Abcès Variable : 1 à plusieurs mois Local et général par corticostéroïdes (1 à 3 semaines) Hyaluronidase ? Restitution ad integrum Acide polylactique Granulomes rares CS intra-lésionnel ± 5 FU + Chirurgie ? Laser ? Diminution ou persistance Polyacrylamides Granulomes possibles Hydroxyapatite de Ca Triphosphate de Ca Granulomes peu probables ? Pas de recul Persistance ?

IMPLANTS DEGRADABLES LENTS : Effets secondaires lentement réversibles

PRODUITS NON DÉGRADABLES POLYMETHYLMETACRYLATE (+ collagène) Artecoll ® HYDROGELS ACRYLIQUES + (acide hyaluronique) Dermalive® Dermadeep® POLYACRYLAMIDES : SUSPENDUS Evolution ® Aquamid® ALKYLIMIDES Bio-alcamid® DIMETHYLSILOXANE Bioplastique ®

PRODUITS NON DÉGRADABLES Produits de synthèse Inertes Comblement satisfaisant Réactions immédiates modérées Réactions secondaires à retardement : possibilité de GRANULOMES Violacés Indurés Plus ou moins définitifs Diagnostic par histologie et échographie  Eviction ou limitation drastique des produits non dégradables

EFFETS SECONDAIRES DES PRODUITS NON DEGRADABLES

Réactions Effets secondaires Durée Traitement Evolution IMMÉDIATES (1 jour à 1 semaine) - Hématomes - Erythème - Oedème 8 jours Non systématique, ou corticostéroïdes locaux Résolution spontanée sans séquelle RETARDEES Polyméthyl- Métacrylate (6 à 12 mois) Hydrogels acryliques (1 à 7 ans) Granulomes : - très indurés - visibles - ± très violacés - invalidants Variable : Plusieurs mois à plusieurs années voire définifive -Antibiothérapie (cyclines) -Antipaludéens de synthèse -Corticothérapie P.O et intra-lésionnelle -5 FU -Chirurgie -Laser -Diminution des lésions par extrusion spontanée -Persistance des granulomes -Disparition ponctuelle après chirurgie -Réapparition après chirurgie Polyacrylamides (quelques semaines) - abcès 1 mois idem Variable : 1 à 3 mois Alkilimides - indurations, abcès ? Diméthylsiloxane (1 à 20 ans) Granulomes Définitive Chirurgie si possible Persistance en général

CONCLUSION ACTUELLE Multiplicité de produits à base d’acide hyaluronique et collagène efficaces et bien tolérés Justification des produits lentement dégradables … Risque de réactions granulomateuses, inflammatoires ± violentes et durables après injections de produits dégradables sur sites injectés par produits non dégradables antérieurement  REFUSER LES INJECTIONS SUR DES SITES INJECTES PRECEDEMMENT PAR DES PRODUITS NON DEGRADABLES

L’AVENIR Utilisation de différents types de produits de comblement en fonction du site, de la profondeur des rides et du type de peau, de la fonte graisseuse et du relâchement Utilisation de différentes techniques : Comblement Toxine botulique Lasers  complémentarité pour un résultat optimal  Diminution ++ des actes invasifs chirurgicaux