L’échographie ciblée pour le diagnostic des pneumonies chez les enfants Annie Brasseur et Ilitea Kina R1 - UMF du Sacré-Coeur Mai 2019 Supervisées par Dr Stéphane Vanier

Fiabilité de l’Auscultation pulmonaire Accord inter-observateur < 0.6 pour tous les paramètres de l’auscultation pulmonaire Rythme respiratoire augmenté Présence de wheezing Présence de tirage LA RECHERCHE DE CRÉPITANTS Accord inter-observateur < 0.40 Sensibilité 24% Spécificité 68%

Contexte Enfants: IVRS + T = auscultation pulmonaire pour R/O pneumonie RXP utilisé comme ‘’gold standard’’ Accessibilité accrue de l’échographie au chevet

Échographie des poumons

MÉTHODE

Question PICO Population: enfants tableau suspect de pneumonie Intervention: écho ciblée Comparaison: RXP Outcomes: tous types (spécificité, sensibilité, temps d’exécution, coûts associés)

Recherche et sélection des études Bases de données: Pubmed, Cochrane, Google Scholar, Elsevier, Tripdatabase Journaux connus: NEJM, JAMA, Uptodate MeSH: children, pneumonia, point-of-care ultrasound, bedside ultrasound

Critères d’inclusion Article en français ou en anglais Texte complet disponible 2010 à 2018 Observationnel

Critères d’exclusion Échographies par un radiologiste Tableau clinique autre que pneumonie (asthme, bronchiolite) Contexte 2e ligne (ex. post-op)

RÉSULTATS

Sélection des articles

1. Ultrasound detection of pneumonia in febrile children with respiratory distress: a prospective study (European Journal of Pediatrics) Étude Étude prospective (4 ans), n = 222, 1 centre d’urgence ped (Italie) Enfants (3 mois-16 ans): fièvre + détresse respiratoire modéré et sévère Échographie par 3 pédiatres, formation théorique puis pratique (insu+) RXP lu par radiologiste de garde (insu de l’écho) Résultats 214 pneumonies: 190 RXP +, Écho + 17 écho +, RXP - (7 faux -): surtout angles costophréniques postérieurs et G 7 RXP +, écho - (7 faux -) Épanchement pleural et hépatisation pulmonaire: fièvre plus longue, neutrophiles/CRP plus élevés, (similaires avec consolidation au RXP)

2. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults (JAMA Pediatrics) Étude Étude prospective (2 ans), n = 200, 2 centre universitaires aux É-U Enfants (0-21 ans): RXP demandé pour suspicion PAC Écho: 15 MD urg-ped, formation: 30 min théorie, 30 min pratique (insu+) RXP lu par radiologiste-péd de garde (insu+) Résultats Temps moyen: 7 minutes (8 minutes chez moins expé) 49 écho +, dont 18 avec RXP - (13/18 consolidations moins de 1 cm) 5 RXP +, écho - (2 faux négatif) Épanchement pleural 7/100 (écho), 3/200 (RXP) Expérience: augmente sensibilité (non significatif)

3. Point-of-care ultrasound in children with community-acquired pneumonia (American Journal of Emergency Medicine) Résultats 149 pneumonies sur 160, (différences significatives entre écho et RXP) 142 US+, 7 US - (RXP+ chez 5/7) 132 RXP+, 17 RXP - (US + pour 2/17) Épanchement pleural 4 (RXP), 5 (US) Étude Étude prospective (1 an), n = 160, 1 urgence péd (Turquie) Enfants (1 mois à 18 ans): suspicion clinique pneumonie Écho: 1 MD, formation basique, avancée + 100 échographies RXP lu par cliniciens d’expérience (insu+)

4. Emergency department resource use in pediatric pneumonia: Point-of-care lung ultrasonography versus chest radiography Étude Étude rétrospective (3 ans), n = 202, 1 urgence centre tertiaire académique (Canada) Enfants (< 18 ans): suspicion clinique pneumonie avec imagerie faite Écho: 5 MD, formation basique en ligne + pratique RXP (pas de spécification sur la lecture) Résultats Délai entre arrive à l’urgence et congé moindre avec POCUS de 48.6 min (non satistiquement significatif) Pas de différence entre nombre de dx de pneumonie, de prescription ATB ou de retour à l’urgence Coûts à l’hôpital et au MD moindre avec POCUS soit une différence de 187.1$ total (IC 0.9-1.5)

5. Performance of bedside lung ultrasound by pediatric resident: a useful diagnostic tool in children with suspected pneumonia Résultats Sensibilité 40% 24 premiers patients: 10% 58 patients subséquents: 51% Spécificité 91% 7 faux positifs 49 faux négatifs Étude Étude prospective (1 an), n = 82, 1 urgence (Danemark) Enfants (0 à 15 ans): suspicion clinique pneumonie Écho: 1 résident de pédiatrie avec expérience minimale (3 jours) sans accès à supervision RXP lu par radiologiste pédiatrique et résident en radiologie (insu +)

6. Lung ultrasound for the point-of-care diagnosis of pediatric pneumonia in low resource settings Résultats Accord inter-lecteur POCUS: 0.77 pour consolidation 0.73 pour poumon normal Accord inter-lecteur RXP 0.40 poumon normal 0.51 pour consolidation Sensibilité POCUS 88.5% Spécificité POCUS 100% Étude Étude prospective (1 an), n = 1062, 1 centre tertiaire pédiatrie + Clinique externe (Pérou) Enfants (2 à 59 mois): plainte respiratoire primaire Écho: 3 MD, formation de 7 jours (insu+) RXP lu par 3 radiologistes pédiatres et 3 généralistes (insu+)

DISCUSSION

Discussion: forces Études comparables Populations similaires (0-21 ans, majoritairement moins de 6 ans) Lieux Urgences pédiatriques (centre tertiaire et/ou universitaire) Échographie par MD non-radiologiste avec formation courte (1h à 7 jours) RXP par radiologiste, insu +

Caractères prospectif (sauf article 4: rétrospective) Échantillons adéquats (sauf article 5: 82) Habileté facile à acquérir, rapide, peu coûteuse Échographie détecte consolidations de moins de 1 cm Corrélation avec clinique: sévérité, fièvre Résultat 1-2-3-4-6: faveur de l’échographie Discussion: forces

Discussion: faiblesse Biais: tableau clinique modérées-sévères RXP comme gold standard Insu écho Insu RXP Biais article 1: si RXP +, mais US -, US refait avec insu -

CONCLUSION

Conclusion Rapide, efficace, sans radiation, moindre coût Aussi sensible/ spécifique que RXP Décèle consolidations plus petites Expertise accessible, nécessitant peu de formation À explorer Impact sur satisfaction et crédibilité des soins reçus Diminue délais Risque d’incidentalomes

Remerciements Merci à Dr Vanier pour la supervision!

Références (articles) Guerra, Mattia ; Crichiutti, Giovannie ; et al. (Août 2015). « Ultrasound detection of pneumonia in febrile children with respiratory distress: a prospective study », European Journal of Pediatrics. Récupéré de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26283293 (consulté le 15 janvier 2019) Shad, Vaishali P ; Tunik, Michael G; et al. (Décembre 2012). « Prospective Evaluation of Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Pneumonia in Children and Young Adults », JAMA Pediatrics. Récupéré de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229753 (consulté le 15 janvier 2019) Yilmaz, Hayri Levent; Ozkaya, Ahmet Kagan; et al. (2017). « Point-of-care lung ultrasound in children with community acquired pneumonia », American Journal of Emergency Medicine. Récupéré de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28202294 (consulté le 15 janvier 2019) Harel-Sterling, Maya; Diallo, Mamadou; et al. (2018). «Emergency Department Resource Use in Pediatric Pneumonia : Point-of-Care Lung Ultrasonography versus Chest Radiography», Journal of Ultrasound Medicine. No 38, p. 407-414. Ellington, Laura; Gilman, Robert; et al. (2017). «Lung ultrasound as a diagnostic tool for radiographically-confirmed pneumonia in low resource settings», Respiratory Medicine. No 128, p. 57-64.

Références (articles) Florin, Todd; Ambroggio, Liliam; et al. (2017) «Reliability of Examination Findings in Suspected Community-Acquired Pneumonia». Pediatrics. Vol. 140. No 3. Récupéré de: https://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20170310.long (consulté le 20 janvier 2019). Campbell, H.; Lamont, A.C.; et al. (1989). «Assessment of clinical criteria for identification of severe acute lower respiratory tract infections in children». The Lancet. Volume 333, No 8633. P. 297-299 Franquet, T. (2018). «Imaging of Community-acquired Pneumonia». Journal of Thoracic Imaging. Vol. 33. No 5. p.282-294. Zhan, Chen; Grundtvig, Natalia; et Helmuth Klug, Bent. (2016). «Performance of Bedside Ultrasound by a Pediatric Resident: A Useful Diagnostic Tool in Children with Suspected Pneumonia». Pediatric Emergency Care. Vol. 34 No 9 p. 618-622.