Chirurgie décompressive versus infiltration aux glucocorticoïdes dans le syndrome du tunnel carpien sans évidence de perte neuronale significative. Mathias Forgo CUMF Maria Superviseur : Dr Martin Potter 31 Mai 2019

Conflits d’intérêt Aucun

PROBLÉMATIQUE Neuropathie périphérique la plus fréquente Incidence aux USA : 88-125 pour 100000 personnes Prévalence : 9.2% chez les femmes et 0.6% chez les hommes aux Pays-Bas Affection plus fréquente chez les utilisateurs de clavier ainsi que chez les travailleurs manuels Cause majeure d’invalidité au travail

PROBLÉMATIQUE Pas de consensus universellement accepté sur la thérapie du syndrome du canal carpien (SCC) Pas de données justifiant clairement une méthode thérapeutique optimale en fonction du degré de sévérité du SCC Les thérapies les plus utilisées sont l’attelle, l’infiltration et la chirurgie de décompression Chez quel profile de patient quel type de traitement conservateur sera plus bénéfique ? Quand devrait-on passer la main au chirurgien ?

PICIO P : Syndrome du tunnel carpien sans perte neuronale significative I : Chirurgie décompressive C : Infiltration aux glucocorticoïdes O : Soulagement douleurs ; amélioration clinique significative, amélioration fonctionnelle ou guérison.

Méthode (1/2) Recherche des articles Pubmed MeSH: «carpal tunnel syndrome», «adrenal cortex hormones», «surgery» Lecture des résumés Sélection a décelé à 5 études cliniques randomisées

Méthode (2/2) Critères d’inclusion: Syndrome du canal carpien de novo et/ ou qui n’a pas répondu aux AINS ni à l’attelle du poignet Etudes cliniques randomisées Critères d’exclusion : Atrophie thénarienne ATCD de chirurgie du canal carpien Grossesse Diabète Hypo T4 Arthropathie inflammatoire Polyneuropathie Etudes qui ne sont pas en anglais ou en français

Résultats (1/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012   Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Localisation Espagne Hong Kong Turquie Pakistan Type d'étude ECR ouverte ECR simple aveugle ECR ECR ouverte, prospective ECR, prospective Nombre 163 poignets 50 pts 67 poignets 40 patients Durée 1 an 20 semaines 6 mois 2 ans 12 semaines Population Représente population générale. Patients déjà pris en charge en spécialité Caractéristiques de base Comparabes Comparables

Résultats (2/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012   Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Objectif Objectif 1: amélioration EAV des paresthésies nocturnes. Objectif 2: amélioration EAV de la douleur et du fonctionnement Objectif 1: soulagement symptômes selon le SGS Objectifs 2: mesure de la conduction nerveuse et la force de la préhension. Les objectifs: amélioration des paramètres de l’électromyogramme, le questionnaire Boston (QB) et la satisfaction du patient Objectf 1: amélioration EAV des paresthésies nocturnes. Objectif 2: amélioration EAV de la douleur et du fonctionnement Objectif: amélioration du score global des symptômes (SGS) Rm: EAV= Echelle analogue visuelle SGS = Score global des symptômes

Résultats (3/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012   Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Intervention 83 poignets injection aux corticoides (23 perdus de vue) 80 poignets par chirurgie (17 perdus de vue) 25 patients infiltration aux corticoides 25 pts chirurgie 67 poignets au départ (10 perdus de vue) 23 ont beneficié d'attelle pdt 3 mois, 23 d'infiltration aux corticoides + attelle pour 3 Mois et 11 de la chirurgie. 83 poignets injection aux corticoides 80 poignets par chirurgie. 20 patients infiltration aux corticoïdes et 20 patients chirurgie

Résultats (4/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012   Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Résultats A court terme, l'infiltration > chirurgie. A 1 an les efficacités sont comparables. A 20 semaines, chirurgie > infiltration. Amélioration conduction nerveuse groupe chirurgie. Cependant force de préhension chirurgie Ø meilleure que l'infiltration A 3 mois : amélioration dans les 3 bras. 2ème trimestre: ↓ bras attelle et bras infiltration, tandis que ↑ groupe chirurgie. A 06 mois: chirurgie > traitements conservateurs. Association attelle + infiltration soulagement > attelle ou infiltration seule Sur 2 ans, soulagement dans les 2 groupes mais avec supériorité significative en faveur de la chirurgie en per protocole Infiltration effet temporaire sur SGS, alors que la chirurgie → soulagement de longue durée

Résultats (5/5) Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012   Domingo 2005 Hui 2005 Ucan 2006 Domingo 2012 Ismatullah 2013 Faiblesses des études 1 poignet infiltré dans atteinte bilatérale peut→ effet systémique du corticostéroïde qui pourrait aider l'autre poignet traité chirurgicalement à être plus soulagé Patients ont été suivi dans des départements spécialisés, ce qui pourrait avoir biaisé le simple aveugle. Patients ont présenté les sx du SCC pendant au moins 6 mois avant d'être pris en charge. Plus sévèrement atteint? D’où chirurgie > Conservateur? 1 poignet infiltré dans atteinte bilatérale peut→ effet systémique du corticostéroïde Série très courte ; seulement 40 pts, il faudrait une étude avec plus de patients car puissance de cette étude pas établie

DISCUSSION (1/4) Selon les études de Domingo Ly-Pen: Soulagement du SCC modéré par infiltration aux corticoïdes est meilleur que la chirurgie sur une durée allant de 3 à 6 mois maximum. Supériorité de la chirurgie versus infiltration à 24 mois pas statistiquement significative en termes d’intention de traiter. C’est plutôt quand on interprète les données per-protocole qu’elle s’avère statistiquement significative (P<0.001). Plusieurs patients susceptible de refuser la chirurgie. Ce qui concorde avec les refus rapportés dans l’étude de Domingo Ly-Pen

DISCUSSION (2/4) Comparant les résultats de Domingo Ly-pen, avec ceux du travail d’Ismatullah, les données se rejoignent à certains niveaux. Elles donnent l’avantage à l’infiltration aux corticoïdes jusqu’à 3 mois. Après 03 mois c’est la chirurgie qui soulage au mieux le patient. C’aurait été plus intéressant si le papier de Ismatullah avec une plus grande puissance .

DISCUSSION (3/4) Hui et coll trouve que : chirurgie décompressive > infiltration aux stéroïdes dans le SCC léger à modéré en termes de soulagement des symptômes ainsi que la réponse de conduction nerveuse à 20 semaines. Les score SGS quoi que bénéfiques dans les 2 groupes n’ont pas été comparés entre eux à 06 semaines. A 20 semaines, la force de préhension est statistiquement supérieure dans le groupe infiltration versus le groupe chirurgie. Cela pourrait être partiellement expliqué par la réticence à exercer un maximum de force de préhension lors des tests après une chirurgie récente et que la force de préhension s’améliorerait avec le temps

DISCUSSION (4/4) Selon Ucan: - Association attelle du poignet plus infiltration aux corticoïdes est plus efficace chacune administrée seule. Cette association est efficace versus chirurgie durant les 3 premiers mois. Domingo Ly-Pen et al ont des résultats contraires à ceux de Ucan et al à certains niveaux: - Infiltration est aussi efficace que la chirurgie décompressive sur une durée de 12 mois, étude clinique prospective randomisée de meilleure qualité que celle de Ucan.

CONCLUSION Syndrome du canal carpien légers à modérer : proposer un traitement conservateur par infiltration aux corticoïdes plus attelle du poignet évaluer l’amélioration clinique dans les semaines qui suivent si possible à 2 ; 6 ; 12 semaines pour un début Si au-delà de 3 mois Ø d’amélioration de la symptomatologie, le jugement clinique reste l’atout du médecin de famille afin de proposer une éventuelle prise en charge en chirurgie Ouverture de recherche: au-delà de 12 mois, si le traitement conservateur est inefficace, faudrait-il adresser de fait le patient en chirurgie? Il serait souhaitable de mener des études pour répondre à cette question.

REMERCIEMENTS Dr Potter pour la supervision Mme Monique Clar, bibliothécaire à la Bibliothèque de la santé de l’Université de Montréal Mes collègues résidents de Maria Ma famille

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